在第十八屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇上，北京大學(xué)人民醫(yī)院的孫藝紅教授做了題為“腎功能不全患者抗血小板治療的處理原則”精彩報(bào)告。

    CKD合并ACS患者的抗血小板治療依據(jù)

    中國(guó)ACS-PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查協(xié)作組在39個(gè)中心入選3589例行PCI治療的ACS患者，其中62.6%合并不同程度的腎功能不全。美國(guó)NCDR ACTION研究顯示，慢性腎?。–KD）使ACS患者的院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)近乎翻倍。MERLIN-TIMI 36研究發(fā)現(xiàn)合并CKD的NSTEMI患者1年心血管死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。GRACE研究發(fā)現(xiàn)ACS合并CKD患者接受規(guī)范化治療的比例低于腎功能正常者。2012年KDIGO指南與美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）一致推薦ACS患者進(jìn)行GFR估算，缺乏腎損傷標(biāo)志時(shí)，建議增測(cè)胱抑素C.應(yīng)用GFR及白蛋白尿可進(jìn)行CKD相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。

    2012年KDIGO指南推薦，合理管理CVD將延緩CKD進(jìn)展：當(dāng)出血缺血性心臟?。?A）或心衰（2A）時(shí)，不要因并存CKD而處理力度不夠；出血胸痛，應(yīng)采取與非CKD患者一樣的篩查和處理措施（1B）；存在動(dòng)脈粥樣硬化事件風(fēng)險(xiǎn)的CKD患者，除非出血風(fēng)險(xiǎn)大于心血管獲益，否則應(yīng)予以抗血小板藥物治療（2B）。對(duì)此類患者進(jìn)行抗栓治療前，需對(duì)其行缺血/出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，很多CKD患者既是缺血高危人群又是出血高危人群。

    抗血小板藥物在CKD患者中的獲益/風(fēng)險(xiǎn)

    阿司匹林與氯吡格雷代謝過(guò)程對(duì)腎功能的依賴性較低，無(wú)需根據(jù)患者的eGFR調(diào)整用藥劑量。而其他抗栓藥物則主要通過(guò)腎臟途徑排泄，尤其是GP IIb/IIIa受體抑制劑?？顾ㄖ委煹年P(guān)鍵是平衡患者獲益與風(fēng)險(xiǎn)，選擇最合適的用藥劑量。

    阿司匹林

    對(duì)腎功能異?；颊叩拇笮退C萃分析顯示，阿司匹林可為心血管高危（既往心?；蜃渲校┗颊吲c透析患者帶來(lái)明顯獲益。DOPP研究分析了阿司匹林對(duì)透析患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)阿司匹林對(duì)全部患者的死亡率及住院率的影響是中性的，而顯著減少既往心臟病患者的心梗與心血管事件，但患者的消化道及顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)略有增加。UK-HARP-I研究顯示，阿司匹林不促進(jìn)CKD病程的進(jìn)展，也不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。

    氯吡格雷

    CURE研究發(fā)現(xiàn)，氯吡格雷可減少ACS合并CKD（高、中、低eGFR）患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，不增加嚴(yán)重出血及致命性出血的發(fā)生率，輕微出血率有所增加。CREDO研究表明氯吡格雷不增加ACS合并CKD患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，在不同程度腎功能不全患者中的安全性良好。多中心隨機(jī)對(duì)照雙盲研究發(fā)現(xiàn)，透析患者使用氯吡格雷后出血風(fēng)險(xiǎn)未增加。

    替格瑞洛

    PLATO研究顯示，替格瑞洛與氯吡格雷相比可明顯減少ACS患者的主要終點(diǎn)事件（心血管死亡、心梗與卒中），但增加了嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)eGFR<30 ml/min的患者，氯吡格雷出血風(fēng)險(xiǎn)低于替格瑞洛；替格瑞洛組血清肌酐和尿酸升高發(fā)生率顯著高于氯吡格雷組；PLATO研究腎功能亞組分析發(fā)現(xiàn)，無(wú)論患者eGFR<60 ml/min還是≥60 ml/min,替格瑞洛組主要終點(diǎn)（心血管死亡/心梗/卒中）的發(fā)生率低于氯吡格雷組，且大出血風(fēng)險(xiǎn)相似，但替格瑞洛整體出血率高于氯吡格雷。

    GP IIb/IIIa受體抑制劑

    此類藥物的藥代動(dòng)力學(xué)明顯受到腎功能的影響，其抗栓獲益非常明確，但出血風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視，因此在用藥前應(yīng)嚴(yán)密評(píng)估患者腎功能并選擇合適劑量。

    2015年美國(guó)AHA發(fā)表最新《慢性腎病合并急性冠脈綜合征患者的藥物治療》聲明，回顧了當(dāng)前的流行病學(xué)及研究證據(jù)，推薦如下：
 

    作為心血管科醫(yī)生，我們應(yīng)該提醒心血管疾病患者注重腎臟保護(hù)，避免急性腎損傷；預(yù)防造影劑腎病，減少造影劑用量和水化；保證腎臟灌注，選擇合理的血壓目標(biāo)和治療藥物，同時(shí)避免使用腎毒性藥物，經(jīng)常監(jiān)測(cè)腎功能。