一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對(duì)象。

    第一診斷為上消化道出血，門靜脈高壓癥（ICD-10: K76.6伴（K70-K71↑，K74↑，I98.3*））

    行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91）

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）

    1.癥狀和體征：脾腫大，嘔血或黑便，腹水。

    2.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。

    3.特殊檢查：結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測(cè)定、核素心肝比值測(cè)定、肝活檢（必要時(shí)可做骨髓穿刺）結(jié)果明確。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）

    1.止血治療：三腔兩囊管壓迫，內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。

    2.手術(shù)治療：

    （1）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。

    （2）門體分流術(shù)：脾腎分流術(shù)；腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù)；限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)；遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。

    （3）賁門周圍血管離斷術(shù)

    （4）脾切除術(shù)：脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用，慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。

    （5）原位肝移植：治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10:K76.6伴（K70-K71↑，K74↑， I98.3*）上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。

    2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者，無手術(shù)治療禁忌癥。

    3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）5-7天。

    1.所必須的檢查項(xiàng)目：

    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

    （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)（乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV）、感染性疾病篩查（抗HIV、TPHA）；

    （3）胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT（增強(qiáng)及血管重建）。

    2.根據(jù)患者情況選擇：核素心肝血流比、超聲心動(dòng)圖和肺功能等。

    （七）選擇用藥。

    抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。

    （八）手術(shù)日為入院第6-8天。

    1.麻醉方式：全身麻醉。

    2.手術(shù)內(nèi)固定物：吻合釘（如需作食管橫斷吻合、幽門成型）、人造血管（限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用）。

    3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。

    4.輸血：視術(shù)中情況而定。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。

    1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT.

    2.術(shù)后用藥：

    （1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）選擇抗菌藥物，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。

    （2）降血小板藥：視術(shù)后血小板變化情況而定。

    （3）根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般情況好，可進(jìn)半流食。

    2.傷口愈合良好，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），引流管拔除。

    3.脾亢和/或消化道出血已治愈。

    4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間、費(fèi)用延長。

    2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

    3.考慮行肝移植者，退出本路徑。

    二、門脈高壓癥臨床路徑表單

    適用對(duì)象：第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥（ICD-10:K76.6伴（K70-K71↑，K74↑ ,I98.3*））

    行分流或斷流術(shù)（ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91）

    患者姓名：***       性別：**   年齡：**    門診號(hào)：**     住院號(hào)：**

    住院日期： *年 *  月 *  日，出院日期：    * 年  * 月  * 日，標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-18天

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