一、門脈高壓癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
(一)適用對(duì)象。
第一診斷為上消化道出血,門靜脈高壓癥(ICD-10: K76.6伴(K70-K71↑,K74↑,I98.3*))
行分流或斷流術(shù)(ICD-9-CM-3: 39.1,42.91,44.91)
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《黃家駟外科學(xué)》(第7版,人民衛(wèi)生出版社)
1.癥狀和體征:脾腫大,嘔血或黑便,腹水。
2.實(shí)驗(yàn)室檢查:可有脾功能亢進(jìn)性外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)下降、血膽紅素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受損表現(xiàn)。
3.特殊檢查:結(jié)合超聲、CT、上消化道造影、內(nèi)鏡檢查、肝血流量測(cè)定、核素心肝比值測(cè)定、肝活檢(必要時(shí)可做骨髓穿刺)結(jié)果明確。
(三)選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《黃家駟外科學(xué)》(第7版,人民衛(wèi)生出版社)
1.止血治療:三腔兩囊管壓迫,內(nèi)鏡套扎或硬化劑注射。
2.手術(shù)治療:
(1)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)。
(2)門體分流術(shù):脾腎分流術(shù);腸系膜上靜脈-下腔靜脈側(cè)側(cè)吻合術(shù);限制性門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù);遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流術(shù)。
(3)賁門周圍血管離斷術(shù)
(4)脾切除術(shù):脾切除作為上述各種相應(yīng)手術(shù)的附加步驟可以采用,慎用于單純?yōu)楦纳破⒐δ芸哼M(jìn)患者。
(5)原位肝移植:治療終末期肝病合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張出血的方法之一,需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-18天。
(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:K76.6伴(K70-K71↑,K74↑, I98.3*)上消化道出血、門脈高壓癥疾病編碼。
2.需行門脈高壓癥分流或斷流術(shù)者,無手術(shù)治療禁忌癥。
3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。
(六)術(shù)前準(zhǔn)備(術(shù)前評(píng)估)5-7天。
1.所必須的檢查項(xiàng)目:
(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血;
(2)肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、血氨、甲胎蛋白、各種肝炎病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè)(乙肝五項(xiàng)、乙肝DNA定量、抗HCV)、感染性疾病篩查(抗HIV、TPHA);
(3)胸片、心電圖、腹部超聲、上消化道造影、胃鏡、腹部CT(增強(qiáng)及血管重建)。
2.根據(jù)患者情況選擇:核素心肝血流比、超聲心動(dòng)圖和肺功能等。
(七)選擇用藥。
抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))執(zhí)行,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。
(八)手術(shù)日為入院第6-8天。
1.麻醉方式:全身麻醉。
2.手術(shù)內(nèi)固定物:吻合釘(如需作食管橫斷吻合、幽門成型)、人造血管(限制性門體靜脈分流術(shù)中可能使用)。
3.術(shù)中用藥:麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵。
4.輸血:視術(shù)中情況而定。
(九)術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。
1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目:血常規(guī) 、肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血五項(xiàng)、上消化道造影、腹部增強(qiáng)CT.
2.術(shù)后用藥:
(1)抗菌藥物:按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào))選擇抗菌藥物,并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時(shí)間。
(2)降血小板藥:視術(shù)后血小板變化情況而定。
(3)根據(jù)患者情況使用護(hù)肝藥、抑酸劑、支鏈氨基酸、白蛋白。
(十)出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.一般情況好,可進(jìn)半流食。
2.傷口愈合良好,無皮下積液(或門診可處理的少量積液),引流管拔除。
3.脾亢和/或消化道出血已治愈。
4.沒有需住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
(十一)變異及原因分析。
1.有影響手術(shù)的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,住院時(shí)間、費(fèi)用延長。
2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。
3.考慮行肝移植者,退出本路徑。
二、門脈高壓癥臨床路徑表單
適用對(duì)象:第一診斷為上消化道出血、門靜脈高壓癥(ICD-10:K76.6伴(K70-K71↑,K74↑ ,I98.3*))
行分流或斷流術(shù)(ICD-9-CM-3: 39.1 , 42.91,44.91)
患者姓名:*** 性別:** 年齡:** 門診號(hào):** 住院號(hào):**
住院日期: *年 * 月 * 日,出院日期: * 年 * 月 * 日,標(biāo)準(zhǔn)住院日:14-18天
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