2015年8月6日，在2015年中國心臟大會上國家心血管病中心、北京阜外醫(yī)院的袁晉青教授就“穩(wěn)定性冠心病的診療進展”做了精彩報告。

    一、穩(wěn)定性冠心病最新定義

    2013年ESC發(fā)布了穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）管理指南，對穩(wěn)定性冠心病的定義進行了擴展，包括以下3個內(nèi)容：①穩(wěn)定型勞力性心絞痛；②既往已明確的冠脈病變經(jīng)治療后癥狀消失、需定期隨訪的穩(wěn)定患者（低危的不穩(wěn)定型心絞痛、變異型心絞痛、微血管性心絞痛）；③有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查提示有無癥狀的缺血性心臟病患者（如以呼吸困難等心衰癥狀起病的缺血性心肌病患者）。傳統(tǒng)定義強調(diào)的是阻塞性冠脈狹窄，擴展后的新定義包括阻塞性與非阻塞性冠脈疾?。ㄈ缥⒀苷系K及冠脈痙攣）。穩(wěn)定性冠心病的藥物治療目標是預防心梗和猝死，改善生存，同時減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

    二、血運重建 vs. 優(yōu)化藥物治療

    1.金屬裸支架 vs. 優(yōu)化藥物治療

    2007年發(fā)表于《NEJM》的COURAGE研究對PCI聯(lián)合優(yōu)化藥物治療（n=1149）與單純藥物治療（n=1138）進行了對比，研究以全因死亡和非致死性心梗作為主要終點，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組主要終點發(fā)生率無差異，心梗及急性冠脈綜合征的發(fā)生也無顯著差異，但PCI治療能夠顯著改善患者生活質(zhì)量，減少心絞痛發(fā)作頻率。

    2011年ACCF/AHA PCI指南專家委員會匯總分析了61個隨訪數(shù)十年的臨床研究，得出以下結(jié)論：①相對于藥物治療，PCI能改善患者心絞痛癥狀，并不能降低穩(wěn)定性冠心病患者的死亡和心梗風險、改善生存率；②同時PCI增加短期心梗風險，且并不減少長期心梗風險。

    2.金屬裸支架、藥物洗脫支架 vs. 優(yōu)化藥物治療裸金屬支架治療最大的問題在于支架內(nèi)再狹窄（20%——30%），嚴重影響患者預后。第一代及第二代藥物洗脫支架的問世將支架再狹窄率降至10%以內(nèi)，但同時帶來了血栓問題。鹿特丹隊列研究隨訪4年發(fā)現(xiàn)，第二代支架（依維莫司支架）的血栓發(fā)生率比第一代（西羅莫司、紫杉醇支架）明顯減少，第二代支架的極晚期血栓（1——4年之間）發(fā)生也明顯減少；第二代支架在不同時間段的血栓發(fā)生率都低于第一代支架，兩種支架在靶血管治療失敗率方面無明顯差異。2014年Windecker等發(fā)表的一項大型網(wǎng)絡薈萃分析納入了93553例臨床試驗患者，結(jié)果表明PTCA、金屬裸支架、第一代藥物洗脫支架不能顯著降低死亡率，而新型藥物洗脫支架則有了質(zhì)變，新一代藥物洗脫支架較單純藥物治療降低死亡率。對21項臨床研究（n=27000）的分析發(fā)現(xiàn)，第二代藥物洗脫支架與優(yōu)化藥物治療相比可顯著降低死亡率達25%——35%;與單純藥物治療相比，接受第二代藥物洗脫支架治療的穩(wěn)定性冠心病患者全因死亡率顯著降低。

    藥物洗脫支架應用禁忌患者包括臨床病史獲得較困難（心源性休克）、雙抗治療依從性較差、存在多種并發(fā)癥、短期內(nèi)需要外科手術(shù)不得不停止雙抗、出血風險增加、氯吡格雷及阿司匹林過敏或絕對需要長期抗凝的患者。

    3.CABG vs. 優(yōu)化藥物治療

    一項1994年發(fā)表于《柳葉刀》的研究表明，CABG治療組的5年、7年及10年死亡率比藥物治療組顯著降低，尤其是左主干病變患者。MASS試驗發(fā)現(xiàn)，CABG與藥物治療及PTCA相比顯著減少嚴重不良心臟事件及心絞痛發(fā)生，心梗及1年死亡率無明顯差異，PTCA組再介入治療率明顯較高；MASS-II 5年隨訪發(fā)現(xiàn)，CABG組主要終點率、再次血運重建率及非致死性心梗率均低于PTCA及藥物治療組；10年隨訪發(fā)現(xiàn)，CABG組主要終點率、急性心梗率仍低于其他組，整體死亡率無明顯差異，消除心絞痛方面仍具優(yōu)勢。2014年發(fā)表于《BMJ》的網(wǎng)絡薈萃分析（n=93553）顯示，CABG與藥物治療相比能夠降低全因死亡20%及再次血運重建84%,而且降低了心梗風險。

    2014年ESC心肌血運重建指南推薦，對于多支病變和/或有缺血證據(jù)的SCAD患者，建議血運重建減少不良心臟事件（I,B）；對于穩(wěn)定性多支病變CAD且手術(shù)風險在可接受范圍內(nèi)患者，優(yōu)先建議CABG（I,A）；推薦優(yōu)先選用新一代藥物洗脫支架（I,A）；CABG應考慮移植雙側(cè)內(nèi)乳動脈（IIa,B）。

    三、如何選擇CABG或PCI

    SYNTAX試驗入選了3075例三支病變或左主干病變患者，分別接受CABG與PCI治療。結(jié)果表明CABG組1年事件率低于PCI組（12.1% vs. 17.8%），中危及高危（Syntax評分）患者接受CABG治療后的3年死亡率低于PCI治療者。2014年ESC心肌血運重建指南推薦血運重建策略的制定應由多學科完成。

    2014版ESC指南心肌血運重建指南

    四、合并糖尿病的SCAD血運重建方式

    1985年——1986年NHLBIPTCA注冊研究表明，合并糖尿病的SCAD患者進行PCI或CABG的9年死亡率均達到36%左右，這一直影響到血運重建指南的意見，而后來的研究發(fā)現(xiàn)CABG治療者的全因死亡率、心梗發(fā)生率、嚴重心腦血管事件發(fā)生率及再次血運重建率均低于PCI治療。

    2014版ESC指南對糖尿病患者血運重建的推薦

    五、總結(jié)

    優(yōu)化藥物治療是穩(wěn)定性冠心病患者的基礎治療，對于藥物治療難以控制的心絞痛、無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌缺血的高危患者、冠脈病變適合PCI者可行冠脈支架術(shù)（包括藥物洗脫支架）治療，尤其是新型藥物洗脫支架。第二代DES能降低患者的全因死亡率，獲益接近CABG.糖尿病伴多支血管復雜病變、Syntax評分≥33、嚴重左心功能不全和無保護左主干病變者，CABG療效優(yōu)于PCI.