您所在的位置:首頁 > 腫瘤科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 惡性胸腔積液診治共識(shí)解讀
惡性胸腔積液(MPE)是指原發(fā)于胸膜的惡性腫瘤或其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至胸膜引起的胸腔積液。目前國內(nèi)外尚缺乏MPE流行病學(xué)的調(diào)查研究資料,據(jù)統(tǒng)計(jì),美國每年MPE的發(fā)病患者數(shù)超過150000人。
幾乎所有的惡性腫瘤均可出現(xiàn)MPE.肺癌是最常見的病因,約占MPE的1/3,乳腺癌次之,淋巴瘤也是導(dǎo)致出現(xiàn)MPE的重要原因,卵巢癌和胃腸道癌出現(xiàn)MPE者也不少見,5%-10%的MPE找不到原發(fā)腫瘤病灶。
出現(xiàn)MPE表明腫瘤播散或已進(jìn)展至晚期,患者預(yù)期壽命將顯著縮短。MPE從確立診斷開始計(jì)算,中位生存期為3-12個(gè)月,這與原發(fā)腫瘤類型和分期有關(guān)。已有證據(jù)顯示,肺癌所致MPE患者生存期最短,卵巢癌所致MPE生存期最長,無法找到原發(fā)灶的MPE患者生存期介于上述兩者之間。
1. 臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查明確診斷
首先強(qiáng)調(diào),確定MPE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”是在胸腔積液細(xì)胞沉淀中找到惡性細(xì)胞,或在胸膜活檢組織中觀察到惡性腫瘤的病理變化。
臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)可作為診斷MPE的重要線索。大部分MPE患者均有臨床癥狀,但約25%的患者也可無癥狀,通過體檢或X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)MPE.呼吸困難是最常見的癥狀。
影像學(xué)檢查:大多數(shù)MPE患者胸部X線檢查均能觀察到中到大量的胸腔積液,一般500-2000 ml,其中約10%的患者表現(xiàn)為大量胸腔積液(胸腔積液占一側(cè)胸腔的一半以上),約15%的患者胸腔積液< 500 ml.CT有助于發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤患者少量MPE,有助于判斷MPE是否伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,并能對(duì)潛在的肺實(shí)質(zhì)病變進(jìn)行評(píng)估。
磁共振成像(MRI)對(duì)MPE的診斷價(jià)值有限,但MRI可能有助于評(píng)估腫瘤侵襲縱隔或胸壁的范圍。初步的研究顯示,氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射CT掃描(PET-CT)對(duì)MPE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,但有待更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。
診斷性胸腔穿刺術(shù):進(jìn)行胸腔穿刺無絕對(duì)禁忌證,相對(duì)禁忌證包括胸腔積液量過少(單側(cè)臥位胸腔積液平面距離胸壁<1 cm)、出血傾向、正在接受抗凝治療和機(jī)械通氣等。絕大多數(shù)MPE為滲出液,細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞為主;但也有極少數(shù)是漏出液。
胸腔積液細(xì)胞學(xué)是診斷MPE最簡單的方法,其診斷率與原發(fā)性腫瘤的類型及其分化程度有關(guān),波動(dòng)在62%-90%.多次細(xì)胞學(xué)檢查可提高陽性率。某些腫瘤標(biāo)志物如癌胚抗原、細(xì)胞角蛋白片段21-1、糖類抗原(如CA125、CA15-3、CA19-9等)有助于MPE的診斷。聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物可提高其診斷率。
閉式胸膜活檢術(shù):閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)MPE診斷的敏感度低于細(xì)胞學(xué)檢查,其診斷率為40%-75%.如果CT發(fā)現(xiàn)胸膜異常(如間皮瘤),建議在超聲或CT引導(dǎo)下行經(jīng)皮閉式胸膜活檢。
內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù):內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù)主要用于不明原因滲出性胸腔積液的鑒別診斷;也可通過內(nèi)科胸腔鏡噴灑滑石粉行胸膜固定術(shù)治療MPE.由于內(nèi)科胸腔鏡檢查可獲取更大、更具有代表性的病變組織,因此比閉式胸膜活檢術(shù)更利于對(duì)胸膜惡性腫瘤做出較早期診斷、組織學(xué)分類及臨床分期。
外科活檢術(shù):外科活檢術(shù)可采用胸腔鏡或開胸兩種方式。外科胸腔鏡活檢術(shù)通常要求全身麻醉和雙腔氣管插管,由于術(shù)中單側(cè)肺通氣,因此外科胸腔鏡的可視范圍比內(nèi)科胸腔鏡廣闊,可同時(shí)進(jìn)行診斷與治療操作?;颊卟荒苣褪軉畏瓮馐峭饪菩厍荤R活檢術(shù)的禁忌證,此時(shí)應(yīng)考慮開胸活檢術(shù)。
支氣管鏡檢查術(shù):當(dāng)懷疑存在肺內(nèi)占位、出血、肺膨脹不全、支氣管黏膜病變或大量胸腔積液無縱隔移位時(shí),則應(yīng)行支氣管鏡檢查術(shù)。
2. 多種治療手段應(yīng)合理選擇
MPE的診斷一旦明確,應(yīng)盡早考慮姑息治療。對(duì)患者的癥狀、一般情況及預(yù)期生存時(shí)間進(jìn)行全面評(píng)估,然后再制定治療方案。治療的主要目的是減輕呼吸困難癥狀。
臨床觀察:臨床觀察是指針對(duì)MPE本身不做任何治療干預(yù),推薦用于原發(fā)腫瘤已明確但無癥狀的MPE患者。對(duì)有癥狀的MPE患者,需咨詢呼吸科??漆t(yī)生的意見,決定是否采取單純的觀察。
治療性胸腔穿刺術(shù):胸腔穿刺排液后1個(gè)月內(nèi)MPE復(fù)發(fā)率較高,因此不推薦用于預(yù)期壽命超過1個(gè)月的患者。反復(fù)行治療性胸腔穿刺術(shù)可暫時(shí)緩解呼吸困難,使部分預(yù)期生存時(shí)問短、體能狀況差的患者避免住院,適用于體質(zhì)虛弱和終末期患者。
肋間置管引流及胸膜固定術(shù):對(duì)預(yù)期壽命極短的患者一般不推薦反復(fù)行胸腔穿刺術(shù),可于肋問置入***引流管引流胸腔積液,以緩解呼吸困難癥狀。如果肺臟無明顯萎陷,肋間置管引流后應(yīng)行胸膜固定術(shù)以防止MPE復(fù)發(fā)。單純肋間置管引流術(shù)而不實(shí)施胸膜固定術(shù)的患者M(jìn)PE復(fù)發(fā)率高,故應(yīng)避免單純行肋問置管引流術(shù)。
肋間引流管的口徑:近來的隨機(jī)對(duì)照研究比較了大口徑和***(10-14 F)引流管控制MPE的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者療效相似。經(jīng)***胸腔穿刺引流管注入常用硬化劑的成功率與大口徑引流管相當(dāng),且不適感輕微。推薦在超聲定位引導(dǎo)下置入***肋間引流管行胸腔積液引流和胸膜固定術(shù)。
鎮(zhèn)痛和術(shù)前用藥:胸腔內(nèi)注射硬化劑可致疼痛,行胸膜固定術(shù)前經(jīng)引流管注射局麻藥可減輕不適感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻藥,其起效迅速,應(yīng)在注射硬化劑前即時(shí)給藥。利多卡因常用劑量為3 mg/kg,一次最大劑量為250 mg.
硬化劑的選擇:多項(xiàng)研究顯示,滑石粉是最有效的胸膜固定硬化劑。相對(duì)非均?;?,均?;劭蓽p少胸膜固定術(shù)所致低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選用。注射滑石粉勻漿或噴灑滑石粉粉末控制MPE的療效相當(dāng),每次劑量一般為2.5-10.0 g.博來霉素是另一種可選擇的硬化劑,療效中等,每次劑量一般為45-60 mg.其他可供選擇的硬化劑還有短小棒狀桿菌、多西環(huán)素、四環(huán)素等,療效不一。
夾閉和拔除肋間引流管:胸腔內(nèi)注射硬化劑后可短暫夾閉肋間引流管(1 h),以防藥物迅速流出胸腔。由于尚無研究證實(shí)延長引流時(shí)間效果更好,且考慮到延長引流時(shí)間給患者帶來不適感,推薦注射硬化劑24-48 h內(nèi)拔除引流管,前提是胸部X線證實(shí)肺完全復(fù)張且MPE引流量<150 ml/d.如未達(dá)到拔管指征應(yīng)適當(dāng)延長引流時(shí)間。
胸膜固定術(shù)失?。悍挝菔切啬す潭ㄐg(shù)失敗的最主要原因。目前尚無可靠的方法來預(yù)見胸膜固定術(shù)的失敗,亦無研究提示胸膜固定術(shù)失敗后下一步應(yīng)采取何種治療措施。推薦繼續(xù)引流胸腔積液,并根據(jù)肺復(fù)張情況決定是否再次行胸膜固定術(shù)或肋間置管引流。
肋間引流置管通道處腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移:對(duì)懷疑或已證實(shí)為惡性胸膜問皮瘤的患者,應(yīng)在大口徑胸腔引流管置入處、胸腔鏡檢查操作部位及外科手術(shù)切口處給予預(yù)防性放射治療,目前尚無證據(jù)支持胸腔穿刺處或胸膜活檢處需要采取這種治療。
門診長期留置胸腔引流管:留置胸腔引流管是控制復(fù)發(fā)性MPE的一種有效方法,尤其對(duì)肺萎陷或希望縮短住院時(shí)間的患者。每隔一段時(shí)間將導(dǎo)管與真空引流瓶連接進(jìn)行引流,可促進(jìn)肺復(fù)張和胸腔閉鎖,大多數(shù)引流管短期留置后可拔除。
胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑:對(duì)多房性MPE、單純引流效果不佳的患者,推薦胸腔內(nèi)注射纖維蛋白溶解劑如尿激酶、鏈激酶等減輕胸膜粘連、改善MPE引流以緩解呼吸困難癥狀。
經(jīng)胸腔鏡治療:對(duì)體能狀況良好的患者,推薦用于可疑MPE的診斷,也推薦用于已確診MPE的患者行胸腔積液引流及胸膜固定術(shù)。
其他治療:
全身治療:某些腫瘤如小細(xì)胞肺癌胸膜轉(zhuǎn)移所致的MPE可能對(duì)化療有較好的反應(yīng),如無禁忌證可考慮全身治療,同時(shí)聯(lián)合胸腔穿刺或胸膜固定術(shù)。
外科治療:由于目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分,暫不推薦應(yīng)用胸膜切除術(shù)替代胸膜固定術(shù)或留置胸腔導(dǎo)管治療復(fù)發(fā)性胸腔積液或肺萎陷。
胸腔內(nèi)治療:目前尚無足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胸腔內(nèi)治療。
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