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郭靜萱:心血管疾病體格檢查經(jīng)驗談(精彩病例)

2014-12-10 15:47 閱讀:2658 來源:醫(yī)脈通 作者:老* 責任編輯:老者
[導讀] 格 檢查可以幫助我們進行病因分析、危險分層、并發(fā)癥分析以及病情變化觀察。對于心臟科醫(yī)生來說,生命體征、一般情況、心肺體征和心肺外體征這幾項內(nèi)容都是不 可或缺的。

    格 檢查可以幫助我們進行病因分析、危險分層、并發(fā)癥分析以及病情變化觀察。對于心臟科醫(yī)生來說,生命體征、一般情況、心肺體征和心肺外體征這幾項內(nèi)容都是不 可或缺的。2014年11月29日至30日,第十屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓2014在北京召開。北京大學第三醫(yī)院心臟內(nèi)科的 郭靜萱教授做了題為《體格檢查在心血管疾病中的應用》的精彩報告。

    【病例一】

    男性,23歲,就診前3天受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫38-40°C,伴咳嗽、咳少量白痰,伴乏力、納差,無胸悶、胸痛、心悸、呼吸困難等癥狀。

    查體:神清,精神差,T 39.5°C,HR 62次/分,BP 110/60mmHg,R 18次/分。咽部充血,雙側(cè)扁桃體II°腫大,可見膿點,雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

    體溫39.5°C,但心律僅為62次/分,心律變化與體溫不平行。遂行心電圖檢查,結果為II°房室傳導組織,2:1下傳。CKMB、CK、肌鈣蛋白均升高。

    診斷:急性心肌炎

    【病例二】

    男性,31歲,胸痛4h就診,就診時胸痛已緩解,伴輕微氣短,可平臥。

    查體:神清,T 36.5°C,HR 120次/分,BP 105/60mmHg,R 35次/分。雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

    心電圖:V1-5導聯(lián)ST段抬高0.05mV.Tnl 0.86ng/ml,BNP 839pg/ml

    接診醫(yī)生考慮:患者心律增快并呼吸頻率增快,不宜用急性冠脈綜合征表現(xiàn)解釋。

    心臟聽診發(fā)現(xiàn)P2明顯亢進。血氣分析:PH 7.49,PO2 58mmHg,PCO2 29mmHg.D二聚體 2.63ng/ml.超聲心動圖發(fā)現(xiàn)右房、右室擴大,PASP 63mmHg.CTPA示:右肺動脈大面積肺栓塞。

    診斷:肺栓塞(高危)

    提示:要注意生命體征與臨床表現(xiàn)是否相符!

    【病例三】

    男性,68歲,持續(xù)胸骨后疼痛3h就診,伴大汗,無呼吸困難。就診時精神煩躁,坐臥不安。既往有糖尿病史,否認高血壓病史。

    查體:神清,T 36.5°C,HR 85次/分,BP 110/70 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。

    心電圖未見明顯ST-T改變。Tnl <0.01 ng/ml.

    超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈夾層。

    診斷:主動脈夾層

    【病例四】

    男性,59歲,急性下壁、側(cè)壁心肌梗死、急診PCI術后3天,訴惡心、劍突下不適。

    查體:神清,神志淡漠,T 36.5°C,HR 100次/分,BP 120/65 mmHg,R 18次/分。雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音低,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。言語、肢體活動均無障礙。

    心電圖符合心梗后心電圖演變過程。復查CKMB已恢復正常,Tnl/TnT均較前降低。

    床旁超聲心動圖示:心臟破裂。

    診斷:心臟破裂

    提示:精神狀態(tài)是診斷疾病的第一印象

    【病例五】

    女性,82歲,急性下壁、后壁心梗,急診PCI術后5天,突發(fā)呼吸困難,端坐呼吸。

    查體:神清,雙肺可聞及滿布細濕啰音,心律齊,心音略低,可聞及心尖部收縮中晚期喀拉音,收縮期3/6級粗糙吹風樣雜音,未聞及心包摩擦音。

    患者心衰加重的原因是什么?

    急查床旁超聲心動圖示:二尖瓣**肌腱索斷裂,二尖瓣關閉不全,重度二尖瓣反流。

    【病例六】

    女性,62歲,急性下壁心梗后3天,已由CCU轉(zhuǎn)至普通病房,無胸痛、呼吸困難,生活可自理。

    主管醫(yī)生常規(guī)查房時,在患者心前區(qū)聽到高調(diào)樂鳴音,心尖部最明顯,2天后患者猝死。

    聞及心臟樂鳴音的當日,急查床旁超聲心動圖:心臟下壁破裂,纖維素包裹,心腔內(nèi)可見浮片(假性心室壁瘤)。

    心臟雜音

    最常見:位于心前區(qū)的一過性或持續(xù)性收縮期雜音。

    病理基礎:缺血所致**肌功能不全,左心室擴大繼發(fā)二尖瓣關閉不全,室間隔穿孔。

   【病例七】

    女性,34歲,近1個月無誘因反復胸痛,每次持續(xù)30分鐘-2小時左右,服用鎮(zhèn)痛藥物后緩解,伴持續(xù)發(fā)力,不伴出汗。5小時前再發(fā)胸痛,持續(xù)不緩解。

    心電圖:III、avF導聯(lián)qR型,T波倒置。

    cTnT 2.36 ng/ml,CKMB 236 U/L,CK 4785 U/L,NT-proBNP 35 pg/ml.

    初步診斷:急性心肌梗死?

    查體:神清,T 37°C,HR 80次/分,BP 135/65 mmHg,R 20次/分。雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。掌指關節(jié)可見紫紅色斑疹,雙上肢肌力3級,雙下肢肌力4級。

    當日改查Tnl <0.01 ng/ml.

    掌 指關節(jié)可見紫紅色斑疹為Gottron征,可見于急性皮肌炎病例。慢性炎癥性肌病因為在肌肉修復的過程中,存在胚胎基因的表達,可能出現(xiàn)TnT及CKMB 的升高,且CKMB:CK=1 : 5-10,而Tnl不會升高[Int J Biomed Sci.2013,9(2):107-111].

    診斷:皮肌炎(高度疑診)

    提示:心肺外體征有助于鑒別系統(tǒng)性疾病的心肌損害

    【病例八】

    女性,47歲,簡短發(fā)熱1月余。于外院不規(guī)律使用抗生素治療,仍反復發(fā)熱。近2日出現(xiàn)氣短,就診于我院發(fā)熱門診。發(fā)病以來,無咳嗽、咳痰,無呼吸困難,無腹痛、腹瀉,無尿路**癥狀。

    心電圖:未見明顯ST-T改變。胸片:大致正常胸片。

    血常規(guī):WBC 15.63*10^9/L,Neut 89.3%.Tnl:< 0.01 ng/ml.

    首診醫(yī)師查體:神清,T 38.5°C,HR 90次/分,BP 120/65 mmHg,R 24次/分。眼部無紅腫,扁桃體不大。平臥時可見雙側(cè)耳垂擺動,雙側(cè)頸動脈搏動,雙肺未聞及干濕啰音,心律齊,心音有力,未聞及雜音及附加音,無心包摩擦音。周圍血管征(-),無皮疹、甲下出血等表現(xiàn)。

    疑診:發(fā)熱原因待查?(細菌性心內(nèi)膜炎?)

    上級醫(yī)師查體:頸部血管搏動系頸靜脈搏動,而非頸動脈搏動。

    超聲心動圖:三尖瓣贅生物,三尖瓣關閉不全、重度反流(右心)。

    追問病史:患者有腳氣合并感染,反復破潰,無靜脈藥癮史。

    診斷:亞急性感染性心內(nèi)膜炎

    提示:左、右心的感染性心內(nèi)膜炎全身體征大不同

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