非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的心電圖及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且不典型，在急診時(shí)易延誤診斷或漏診。對(duì)我院2003—2006年急診收治的97例NSTEMI患者進(jìn)行回顧性分析，了解NSTEMI的臨床特點(diǎn)及誤診原因。

    1 臨床資料

    1.1一般情況：97例患者按文獻(xiàn)〔１，2〕標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)診斷為NSTEMI，其中男40例，女57例；年齡55~85歲，平均（71.６±５。５）歲；有心絞痛病史84例，糖尿病53例，高血壓病59例，心力衰竭（心衰）37例，陳舊性心肌梗死（心梗）28例，否認(rèn)有支氣管哮喘病史。

    1.2 臨床表現(xiàn)：73例以喘憋、胸悶為首發(fā)癥狀；56例無胸痛；55例咳白色泡沫痰；72例雙肺可聞干、濕口羅音，無體循環(huán)淤血表現(xiàn)。查體：端坐位；呼吸頻率>20次/min 68例；心律<120次/min 81例，>120次/min 16例；血壓<180/120 mm Hg（1 mm Hg=0.１３３ kPa）。

    1.3 輔助檢查：X線胸片顯示雙上肺紋理增粗、肺門增大72例，左心影增大16例。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）2倍以上增高；肌鈣蛋白T（TnT）、肌鈣蛋白I（TnI）8 h內(nèi)增高，持續(xù)3~6 d。動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≤65 mm Hg 18例。心電圖：ST段壓低＞0.1 mV 56例；就診時(shí)T波為雙支對(duì)稱深倒13例，T波低平27例（其中24例T波低平漸轉(zhuǎn)為T波倒置，雙支對(duì)稱），以上STT改變持續(xù)24 h以上，3例T波低平者無明顯的動(dòng)態(tài)變化，1例心電圖基本正常。超聲心動(dòng)圖：前壁階段性運(yùn)動(dòng)障礙76例，下壁階段性運(yùn)動(dòng)障礙7例，E∶A<1（舒張功能障礙）77例，左房內(nèi)徑>4 mm者53例，左室射血分?jǐn)?shù)<０.40者16例。

    1.4治療方法：對(duì)確診者給予低分子肝素、阿司匹林、β受體阻滯劑、硝酸酯類、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）以及調(diào)脂等治療；同時(shí)對(duì)癥處理伴隨的心衰、糖尿病、高血壓等并發(fā)癥。60例癥狀在數(shù)小時(shí)得到緩解，其中ST段壓低型21例、T波倒置型39例。

    1.5 結(jié)果1.5.1急診診斷結(jié)果：根據(jù)臨床癥狀及心肌標(biāo)記物和心電圖結(jié)果，在急診診斷為NSTEMI者61例，其中49例伴左心衰。36例在急診未診斷NSTEMI。1.5.2 急診誤診結(jié)果：36例誤診患者中，16例診斷為原因不明急性左心衰，12例診斷為心絞痛，1例診斷為肺栓塞，7例診斷為高血壓性心衰。其中心電圖T波倒置型21例；ST段壓低型11例；4例僅見T波低平。36例患者進(jìn)入病房經(jīng)相關(guān)檢查全部診斷為NSTEMI。

    2  討論

    2.1 97例NSTEMI患者的臨床特點(diǎn)：①以老年人好發(fā)，無胸痛者多見，常以舒張性心衰為首發(fā)癥狀，近期預(yù)后較好；②心電圖表現(xiàn)無特異性，T波倒置型比ST段壓低型臨床表現(xiàn)輕，但誤診率較高；③STT改變持續(xù)時(shí)間較心絞痛或心衰持續(xù)時(shí)間長，一般在24 h以上。④具有心梗的心肌標(biāo)記物演變特性。

    2.2誤診病例分析

    2.2.1 臨床表現(xiàn)不典型：本組病例無胸痛者占57.73%，多以舒張性心衰為首發(fā)癥狀，臨床癥狀緩解較快（60例數(shù)小時(shí)內(nèi)緩解者中誤診29例），心電圖表現(xiàn)無特異性，甚至初期為正常心電圖，易被臨床醫(yī)師忽視。

    2.2.2 對(duì)T波倒置型NSTEMI的認(rèn)識(shí)不足：患者就診時(shí)T波低平，正處于T波逐漸演變期；或T波由倒置轉(zhuǎn)為偽改善的T波低平甚至直立，在急診易被忽視而誤診，本組有16例如此。T波深倒時(shí)如果合并高血壓或有陳舊性心梗、心肌病，可因臨床緩解較快，易被誤認(rèn)為原有T波倒置而漏診，本組有5例如此。

    2.2.3 對(duì)NSTEMI伴心衰的認(rèn)識(shí)不足：NSTEMI伴心衰的機(jī)制有：①多支血管病變，部位較廣，使心肌長期處于缺血狀態(tài)，任何意外都可因肺淤血導(dǎo)致急性左心衰；②受損面積廣；③老年人心肌順應(yīng)性明顯減退，易發(fā)生舒張性心衰。

    2.2.4與肺栓塞混淆：NSTEMI不典型的臨床表現(xiàn)和前間壁T波倒置合并右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖與肺栓塞有相似之處，可誤診為肺栓塞。本組有1例如此。  NSTEMI的遠(yuǎn)期臨床表現(xiàn)比急性心梗更不穩(wěn)定，其治療的有效性在很大程度上取決于對(duì)患者的早期識(shí)別和危險(xiǎn)分層，只有明確了診斷及危險(xiǎn)性大小后，方可對(duì)高?；颊卟扇∽顑?yōu)化的治療以防止或減少心臟不良事件的發(fā)生。因此，提高NSTEMI的早期診斷率，降低誤診、漏診率，對(duì)改善NSTEMI預(yù)后有重要作用。有效方法是動(dòng)態(tài)觀察心電圖、超聲心動(dòng)圖及血清標(biāo)記物監(jiān)測(cè)或有條件者可行冠狀動(dòng)脈造影或核素心肌顯影檢查。一旦確診，則應(yīng)積極進(jìn)行抗凝、抗血小板治療，并根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇早期或擇期介入治療，或行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），以改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

    參考文獻(xiàn)：

    １Pollack C V Jr,Gibler W B.2000 ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarction:a practical summary for emergency physicians〔Ｊ〕。Ann Emerg Med,2001，38:229240.

    2Braunwald E,Antman E M,Beasley J W,et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and nonSTsegment elevation myocardial infarctionsummary article:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines （Committee on the Management of Patients With Unstable Angina）〔Ｊ〕。J Am Coll Cardiol,2002，40:13661374.

    作者單位：100043首都醫(yī)科大學(xué)急診醫(yī)學(xué)系，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū)急診中心（曾紅）；心臟內(nèi)科（張建軍）；重慶市西郊醫(yī)院急診科（侯洪）作者簡介：曾紅，女，副主任醫(yī)師