醫(yī)生薪酬制度設計不合理，是醫(yī)改難脫困境的根源
2022-11-09 20:06
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導讀] 醫(yī)改是世界性難題，其中問題千頭萬緒難理清，但是有一個很好的切入點，那就是醫(yī)生的薪酬。
醫(yī)改是世界性難題，其中問題千頭萬緒難理清，但是有一個很好的切入點，那就是醫(yī)生的薪酬。中國的醫(yī)生背負了太多體制障礙的鍋，成為患者對醫(yī)療體系不滿的宣泄口，直接表現(xiàn)就是醫(yī)患矛盾越發(fā)尖銳，嚴重到醫(yī)院也要實行安檢的地步。醫(yī)生是救死扶傷的職業(yè)，本應該受到全社會的尊重，古代的“響馬“還有不殺醫(yī)的江湖行規(guī)，何況是在文明的現(xiàn)代呢。問題出在哪里？根源還在于醫(yī)生的薪酬制度不合理，醫(yī)生背負過高的創(chuàng)收壓力。醫(yī)院疲于創(chuàng)收，醫(yī)生成了矛盾的“窗口”目前除了少數(shù)頂尖的省級以上醫(yī)院人滿為患不愁生計，其它醫(yī)療機構都面臨巨大的運行壓力，越到基層越嚴重。壓力來自三個方面：一是上級醫(yī)院的虹吸，二是同級醫(yī)院的競爭，三是職工福利增長的需求。
分級診療因為缺乏合理的制度設計，除了位于頂端的省級以上三甲醫(yī)院，各級醫(yī)療機構不但要面臨同級競爭，還要面臨上級的虹吸，最苦的是基層，因為到了網(wǎng)底已無可虹吸。除了外在的壓力，內(nèi)部的壓力主要來自職工福利的增長需求。內(nèi)外因素共同作用的結果就是，醫(yī)院疲于創(chuàng)收，最終壓力只會轉嫁到醫(yī)生的身上，方法是將醫(yī)生的績效工資與業(yè)務量掛鉤，實行多勞多得。當醫(yī)生被迫將經(jīng)濟利益作為首要考慮時，醫(yī)療的公益性就無從談起，醫(yī)患矛盾就難以調和。醫(yī)療定價不合理，是公立醫(yī)院普遍粗放經(jīng)營難以精細發(fā)展的重要原因。上世紀80年代醫(yī)療市場化改革以后，藥品耗材領域市場化腳步更早、更快，醫(yī)療服務定價一直實行政府定價或指導價，導致藥品耗材經(jīng)銷領域的競爭更充分，在法制不健全的前提下，帶金促銷逐漸成潛規(guī)則，藥品回扣應運而生。醫(yī)藥總費用的增長空間幾乎被藥品耗材費用上漲占據(jù)，醫(yī)療服務價格長期停滯不前，現(xiàn)行標準還基本停留在上世紀90年代的水平。隨著藥品耗材逐漸控制加成比例乃至完全零差率銷售，醫(yī)療機構徹底喪失了藥品耗材的加成利潤，盈利只能來自診療費或檢查檢驗費。隨著醫(yī)保對規(guī)范收費的督查力度加大，診療費分解計費的途徑逐漸被封死，醫(yī)院只能依靠重復的檢查檢驗來獲取微薄的利潤。老百姓覺得醫(yī)院很賺錢，實質上利潤率極低，還因為做大檢查，飽受患者詬病，成為加劇醫(yī)患矛盾的重要推手。從此醫(yī)生的收入就分為兩大塊，體制內(nèi)的工資收入和體制外的藥品回扣收入。其實醫(yī)生只處在整個藥品耗材利益鏈的最末端，其中包括300萬醫(yī)藥代表這一龐大的群體，但是醫(yī)生卻成了整座利益冰山露出水面的那一角，承受著各種矛盾的沖擊，甚至會面臨法律的制裁。回扣的存在助長藥品耗材價格虛高，帶動醫(yī)療費用過快增長，擠占提升診療費的空間，導致醫(yī)生的技術價值無法從勞務中很好體現(xiàn)，醫(yī)生的合法收入與辛勤付出不匹配。醫(yī)生的培養(yǎng)周期長、成本高，培養(yǎng)模式與國外接軌，但是待遇卻沒有向國外看齊，導致從畢業(yè)當小醫(yī)生到熬出頭當主任的過程太漫長、太痛苦，這也是醫(yī)生學畢業(yè)較多，真正穿白大衣的并不多的根本原因。而且醫(yī)生的工資構成也不合理，具體表現(xiàn)為基本工資比例過低，績效占比過高，對醫(yī)生的激勵力度過大，醫(yī)生為掙績效不得不去拼命擴大業(yè)務量，導致過度醫(yī)療屢禁不絕。中國醫(yī)生工資仍參照事業(yè)單位工資制度執(zhí)行，基本工資相對固定，提升的部分大多來自于績效，而績效主要跟業(yè)務量掛鉤，這就導致醫(yī)生去開大處方、做大檢查或治療，加劇患者不滿，引發(fā)醫(yī)患對立。醫(yī)生比較理想的工資制度應該是固定工資，與業(yè)務量完全脫鉤，這樣醫(yī)療最公益。不要質疑這種模式，中國醫(yī)療市場化改革之前，公立醫(yī)院醫(yī)生就是拿固定工資的，沒有績效也沒有獎金，那時的醫(yī)療很公益。作為世界上最頂尖的醫(yī)療機構梅奧診所的醫(yī)生也是拿固定薪水，兩周發(fā)一次，與業(yè)務量完全脫鉤。我認為對于省級以上的大醫(yī)院，醫(yī)生就應該完全實行固定年薪制，將醫(yī)生從創(chuàng)收壓力下徹底解放出來專心于診治疑難雜癥，推動醫(yī)學科學的進步。即便考慮到中國人口多，醫(yī)療資源還不夠充分，需要適當激勵醫(yī)生的工作積極性，那基本工資與績效工資的比例可以適當提高，我認為7：3比較合理。70%的基本工資可減輕醫(yī)生的生計壓力，30%的績效工資可以體現(xiàn)勞動量的差異。兩者比例可根據(jù)醫(yī)療服務供給情況動態(tài)調整。中國的分級診療一直推不開，歸根結底還是因為基層醫(yī)生的待遇太低，難以吸引優(yōu)秀的人才下沉到基層。分級診療推行較好的國家都有明確的制度規(guī)定，全科醫(yī)生的收入不低于或高于?？漆t(yī)生的水平，這是與疾病譜中常見病占比超過80%以上相符合的。因為大醫(yī)院的工資高發(fā)展前景好吸引力強，中國大部分的醫(yī)學生都去做了?？漆t(yī)生，重?？戚p全科的后果是大醫(yī)院成了全能型選手，輕癥重癥都照單全收，輕癥擠占重癥患者診療資源，尖端醫(yī)療資源利用不充分，醫(yī)療體系整體效率低下。欣慰的是，在醫(yī)生薪酬方面，可以看到這幾年國家在努力地從這個方面入手進行改革，只是基于龐大的國家，基于國情，會稍微慢一點，但我們看到了國家的決心。
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