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疑難病例:全身關(guān)節(jié)痛

2012-05-09 16:05 閱讀:4520 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 患者,男,54歲,前后3次在我院住院就診,入住我院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,因精神狀態(tài)進行性下降而轉(zhuǎn)入我科! 第一次住院經(jīng)過: 主訴: 四肢關(guān)節(jié)疼痛17年,發(fā)現(xiàn)血糖升高半年,發(fā)熱半月余。 病史: 患者于17年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛,先以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)

    患者,男,54歲,前后3次在我院住院就診,入住我院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,因精神狀態(tài)進行性下降而轉(zhuǎn)入我科!

    第一次住院經(jīng)過:

    主訴:四肢關(guān)節(jié)疼痛17年,發(fā)現(xiàn)血糖升高半年,發(fā)熱半月余。

    病史:患者于17年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛,先以膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)為主,后發(fā)展至雙手掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)疼痛,伴關(guān)節(jié)紅腫,活動受限,當(dāng)時無明顯關(guān)節(jié)畸形發(fā)熱等癥狀,常在關(guān)節(jié)疼痛時自行給予激素治療,具體用藥及用量不詳,于半月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,體溫高達40.0℃以上,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予抗結(jié)核治療,病情無明顯好轉(zhuǎn),遂來我院。

    入院時查體:T37.8℃,P103bpm,R19bpm,BP110/65mmHg,神清,精神極差,超力體型,平車入病房,檢查合作,滿月臉,眼瞼浮腫明顯,雙肺呼吸音粗,右下肺可及濕性啰音,無哮鳴音,HR103bpm,律齊,心音低鈍,未及明顯病理性雜音,腹膨隆,軟,可見腹部皮膚及腋下有紫紋,雙手掌指關(guān)節(jié)以食指處可見紅腫、皮溫升高,雙下肢可見凹陷性水腫,以右側(cè)明顯,左脛前可見皮疹結(jié)痂,雙下肢膝關(guān)節(jié)紅腫,皮溫高,雙上肢肌力正常,雙下肢肌力3級,末梢循環(huán)差,左足跟可見一白色包塊,其間隱約可見膿狀物,壓之有波動感。

    入院后輔助檢查:
    血常規(guī)示W(wǎng)BC7.9×10^9/L,N%70.5%,N5.6×10^9/L,RBC3.87×10^12/L,HGB10^7g/L,PLT360×10^9/L。
    肝功能提示總膽紅素24.1umol/L,直接膽紅素9.1umol/L,間接膽紅素15.0umol/L,總蛋白46.0g/L,白蛋白14.64↓g/L,白球比0.47,總膽固醇2.1mmol/L,高密度脂蛋白0.1mmol/L。
    電解質(zhì)提示K3.0mmol/L,Na142mmol/L;血沉71mm/hr;甲狀腺功能正常,血皮質(zhì)醇水平偏低;
    尿常規(guī)提示酮體+1,蛋白+1。
    心電圖提示竇性心動過速,大致正常心電圖。
    頭顱CT提示輕度腦萎縮,余顱腦CT未見明顯異常。
    X線提示骨盆未見明顯骨質(zhì)異常征象,右脛腓骨正側(cè)位片未見明顯異常。
    彩超提示:升主動脈增寬,心動過速,左室收縮功能稍低,肝大,脂肪肝,右腎鈣化灶,左側(cè)胸腔少量積液。
    肺部CT提示右肺上葉少許炎癥,兩側(cè)胸膜增厚,脂肪肝;骨穿提示粒系比值增高,嗜酸性細(xì)胞比值增高。
    治療經(jīng)過:入院后給予補充白蛋白,輸注血漿,抗感染,護胃護肝及對癥支持處理,給予激素替代治療等,病人病情逐漸好轉(zhuǎn)。

    第二次住院經(jīng)過:

    主訴:四肢關(guān)節(jié)疼痛18余年,再發(fā)加重5天,發(fā)生咳嗽1天。

    病史:既往有腰椎骨折病史,偶有血壓升高,未明確診斷,否認(rèn)藥物過敏史。

    入院查體:T36.4℃,P88bpm,R20bpm,BP138/90mmHg,神清,痛苦面容,雙肺呼吸音減弱,未聞及明顯干濕啰音,HR88bpm,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,雙下肢輕度浮腫,雙膝關(guān)節(jié)紅腫,皮溫升高,壓痛(+),雙足部可見多個痛風(fēng)石。門診資料:無。

    入院輔助檢查:
    查腎功能、電解質(zhì)、尿酸無異常;尿常規(guī)示KET±余無異常;
    血常規(guī)示W(wǎng)BC12.30×10^9/L,NE%74.31%,RBC3.085×10^12/L,HGB88.3g/L,HCT0.2716,PLT403.0×10^9/L;RF(-);ESR126mm/hr。
    肝功能示DBIL6.8umol/L,TP50.00g/L,Alb18.60g/L余無明顯異常;CRP266.91mg/L。
    大便常規(guī)+隱血示無異常;三次痰找抗酸桿菌均為陰性;術(shù)前五項(-);
    血清鐵3.96umol/L;IgG16.68g/L,補體C3C4無異常;抗核抗體譜均為陰性;
    血細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏示無細(xì)菌生長;皮質(zhì)醇8Am4.28ug/dl,4Pm2.43ug/dl,0Am3.65ug/dl。
    心電圖示1、竇性心動過速2、電軸+33°3、QTd=10ms;
    肺部CT示右肺少許感染及右側(cè)胸膜增厚,脂肪肝,右側(cè)肩關(guān)節(jié)腫脹;
    腰椎+骨盆MRI示骨盆未見異常,腰1椎體壓縮性骨折可能,腰椎及椎間盤退變,腰椎不同程度的壓縮;
    腰椎平掃+3D示1、要椎體不同程度壓縮,以腰1椎體明顯,2、腰椎骨質(zhì)增生。
    治療經(jīng)過:入院后給予補充白蛋白,輸注血漿,抗感染,護胃及對癥支持處理,給予激素替代治療等,病人病情逐漸好轉(zhuǎn),出院。

    第三次住院經(jīng)過:

    主訴:腰痛半年伴有雙膝關(guān)節(jié)及全身關(guān)節(jié)疼痛不適。

    病史:既往有痛風(fēng)病史,否認(rèn)藥物過敏史。

    入院查體:T36.4℃,P90bpm,R20bpm,BP130/90mmHg,神清,雙肺呼吸音清晰,未聞及明顯干濕啰音,HR90bpm,律齊,無雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,腰骶部棘突旁壓痛(+),雙下肢輕度浮腫,雙膝關(guān)節(jié)壓痛(+),雙足部可見多個痛風(fēng)石。門診資料:本院腰椎MRI示:腰1壓縮性骨折,腰椎椎體骨質(zhì)疏松,腰椎管狹窄。

    入院輔助檢查:
    血常規(guī)示RBC3.008×10^12/L,HGB82.4g/L,HCT0.2440,PLT252.1×10^9/L余正常;
    尿常規(guī)示:BLD+2;大便常規(guī)+隱血示無異常;血型O型,凝血功能大致正常,術(shù)前五項均陰性,
    肝功能示Alb25.88g/L余無明顯異常;尿素8.9mmol/l;
    電解質(zhì)、尿酸正常;血沉66mm/h;CEA,AFP均正常;皮質(zhì)醇8Am2.50ug/dl,4Pm0.93ug/dl,0Am1.21ug/dl;24小時尿酸正常;
    心電圖示正常,X線示:胸部片正常,T8、9、11.L1-5椎體壓縮骨折,骨密度示:輕度骨質(zhì)疏松。

    治療經(jīng)過:入院后給予改善循環(huán)、補鈣、護胃及對癥支持處理,于2010-03-13轉(zhuǎn)我科治療,給予小劑量激素替代治療,改善貧血,改善循環(huán)、補鈣、護胃等治療,2010-3-23復(fù)查血常規(guī)示:RBC3.25×10^12/L,HGB86.3g/L,HCT0.28余正常,病人病情逐漸好轉(zhuǎn)。

    討論:

    1.該病人的診斷?
    2.還需要進一步完善的檢查?
    3.請針對該病例發(fā)表一些您的看法(可以分析病例,也可以說說您的收獲)

    點進入論壇討論:http://m.xdvua8jm.cn/med/thread-2139874-1.html


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