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基層培訓(xùn)——泌尿系統(tǒng)感染

2012-02-09 15:15 閱讀:3967 來源:愛愛醫(yī) 責任編輯:申瓊鶴
[導(dǎo)讀] 泌尿道感染俗稱尿路感染,是指細菌直接侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。按細菌侵襲的部位不同分為上泌尿道的腎盂腎炎、腎實質(zhì)感染和下泌尿道的膀胱炎、尿道炎。小兒時期尿路感染局限在尿路某一部位者較少,常難以定位,故統(tǒng)稱為泌尿系感染。臨床上以細

    泌尿道感染俗稱尿路感染,是指細菌直接侵犯尿路粘膜或組織而引起的炎性損傷。按細菌侵襲的部位不同分為上泌尿道的腎盂腎炎、腎實質(zhì)感染和下泌尿道的膀胱炎、尿道炎。小兒時期尿路感染局限在尿路某一部位者較少,常難以定位,故統(tǒng)稱為泌尿系感染。臨床上以細菌尿和(或)白細胞尿為特征。尿路感染是小兒時期常見病之一,發(fā)生率新生兒期男孩多見,1歲以后女性為男性的3~4倍。尿路感染是繼慢性腎炎之后,引起小兒慢性腎功能不全的主要原因之一,因此對該病的診治也要引起我們的重視。任何致病菌均可引起尿路感染,但絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌。60%~80%為大腸桿菌所致,少見有變形桿菌、綠膿桿菌、假單孢菌、金葡菌、腸球菌等,偶見病毒、支原體和真菌所致。初次患尿路感染的新生兒、所有年齡的女孩和1歲以下的男孩,主要的致病菌仍是大腸桿菌,而在1歲以上男孩主要致病菌多是變形桿菌。對于10~16歲的女孩,白色葡萄球菌亦常見;克雷伯桿菌和腸球菌多見于新生兒尿路感染。尿路感染的感染途徑多為上行感染,膀胱輸尿管反流常是細菌上行性感染的直接通道。新生兒及小嬰兒多由血行感染所致,而淋巴感染及直接感染較少見。

    [診斷程序]

    步驟一 是不是尿路感染?→重要疑診線索

    新生兒發(fā)熱或體溫不升、吃奶差、嘔吐、黃疸等。部分患兒可有嗜睡、煩躁甚至驚厥等。嬰幼兒有排尿時哭鬧不安,尿布有臭味和頑固性尿布疹。年長兒發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹痛、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、尿液渾濁,偶見肉眼血尿。

    查體可有腎區(qū)叩擊痛或下腹部、膀胱區(qū)、肋脊點、肋腰點、上中輸尿管點壓痛。女孩有會陰紅腫、蟯蟲、處女膜傘,男孩有包莖、包皮垢、尿道口紅腫或分泌物。

    輔助檢查可有清潔中段尿離心沉渣中白細胞≥10個/HP,不離心尿白細胞≥5個/HP。

    步驟二 能不能不是尿路感染→排除線索

    急性腎小球腎炎 在病初由于少尿、血尿,有時可出現(xiàn)輕度尿路刺激癥狀,尿常規(guī)檢查中有少量白細胞,但腎炎病人有水腫、高血壓,尿常規(guī)檢查中紅細胞增多,往往白細胞<l0個/HP,尿培養(yǎng)陰性。

    腎結(jié)核 腎結(jié)核多見于年長兒,有結(jié)核接觸史,起病緩慢,有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀,結(jié)核菌素試驗陽性,尿沉渣可找到結(jié)核桿菌,常規(guī)尿培養(yǎng)陰性,靜脈腎盂造影可見腎盂、腎盞破壞明顯。

    尿道綜合征 有尿路刺激癥狀,而無菌尿,多由陰道炎、尼龍內(nèi)褲、化學(xué)物質(zhì)或蟯蟲刺激引起。

    白日尿頻綜合征又稱日間尿頻,多為精神因素所致的神經(jīng)性尿頻。表現(xiàn)為白日尿頻,每次尿量少,或有尿意而無尿液排出,睡眠后尿頻消失。有時尿道口輕微充血。尿常規(guī)檢查無明顯異常,尿培養(yǎng)陰性,癥狀多在l~3個月后自然消失。

    步驟三 確診的重要依據(jù)

    新生兒可有發(fā)熱、體溫不升、拒乳、嘔吐、煩躁、嗜睡、體重不增。嬰幼兒可有發(fā)熱、嘔吐、腹痛、腹脹、食欲減退、生長發(fā)育遲緩、精神萎靡、激惹、排尿時哭鬧、尿惡臭、頑固性尿布皮炎、夜間遺尿。年長兒上尿路感染時有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腰痛、腹痛,體檢有腎區(qū)叩擊痛、肋脊點壓痛等。下尿路感染時有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿液渾濁、一過性血尿、夜間遺尿。離心尿白細胞≥10個/HP,或不離心尿白細胞≥5個/HP,或白細胞成堆,或見白細胞管型。

    擬診尿路感染

    同時結(jié)合尿液細菌學(xué)檢查:新鮮尿液涂片:革蘭染色,每油鏡視野中細菌≥1個,或離心尿液涂片每油鏡視野中細菌≥10個;治療前清潔中段尿細菌培養(yǎng):菌落計數(shù)>1×105/ml。

    確診尿路感染

    步驟四 定位診斷

    上尿路感染

    有發(fā)熱、食欲下降等全身癥狀,而尿路刺激癥狀少;查體可有腎區(qū)叩擊痛、肋脊點壓痛等,血清大腸桿菌O抗體滴度≥1:320;尿濃縮功能減退;尿液中抗體包裹細菌呈陽性;血沉增快;CRP增加;B超、腎圖、X線等影像檢查可見腎影改變。

    下尿路感染

    尿路刺激癥狀明顯,而發(fā)熱等全身癥狀較少;陽性體征不多,下腹正中壓痛;血清大腸桿菌O抗體滴度<1:160;尿濃縮功能、尿液中抗體包裹細菌、血沉、CRP、B超、腎圖、X線等影像檢查基本正常。

    步驟五 尿路結(jié)構(gòu)異常診斷

    X線檢查:靜脈腎盂造影(IVP)主要用于檢查腎瘢痕;排尿性膀胱尿道造影(VCUG)檢查有無膀胱輸尿管反流。IVP及VCUG也可了解尿路有無梗阻或先天畸形。

    B超檢查: 可發(fā)現(xiàn)尿路有無結(jié)石、畸形、瘢痕及梗阻。

    放射性核素:99Tc-DMSA是檢查腎瘢痕的金標準;99Tc-DTPA膀胱顯影用于檢查膀胱輸尿管反流,但不如VCUG敏感。

    步驟六 病程分期

    急性尿路感染:上述步驟三典型臨床表現(xiàn)。

    慢性尿路感染:病程持續(xù)1年以上,癥狀輕重不等,可從無明顯癥狀直至腎功能衰竭??杀憩F(xiàn)為面色憔悴、倦怠無力、體重下降、食欲不振、間歇性發(fā)熱及進行性貧血。B超、IVP、核素可發(fā)現(xiàn)腎瘢痕形成,多合并有尿路結(jié)構(gòu)異常。

    復(fù)發(fā): 尿路感染經(jīng)治療后菌尿轉(zhuǎn)陰,停藥后<6周原有致病菌又再次出現(xiàn),癥狀再現(xiàn)。這表明治療不徹底,或細菌轉(zhuǎn)變?yōu)長型細菌或產(chǎn)生耐藥性。

    再感染:指一次感染已治愈,停藥>6周后由另一種致病菌侵入尿路引起感染。

    [治療程序]

    一般治療

    急性期注意休息,注意外陰部清潔衛(wèi)生,充分飲水可令患兒每2~3小時排尿一次,以沖洗膀胱與尿道,避免盆浴。對尿路刺激癥狀明顯的,可用阿托品、654-2或口服碳酸氫鈉堿化尿液治療。對高熱、頭痛、腰痛的患兒應(yīng)給予解熱鎮(zhèn)痛劑緩解癥狀?;枷u蟲病者應(yīng)根治蟯蟲。

    抗菌治療

    一般選用在血、尿和腎組織中濃度高、毒性小、細菌不易耐藥的磺胺類、青霉素類、頭孢菌素或氨基糖甙類殺菌劑單獨或聯(lián)合抗炎治療。急性感染療程10~14天。復(fù)發(fā)與慢性感染,療程至少2周或更長,待尿培養(yǎng)陰性后,減量維持治療3~6個月。

    常用藥物:對上行性感染,首選磺胺類藥物復(fù)方新諾明50mg/kg•d分2次口服連用7~10天;對伴有全身癥狀明顯和血行感染,選擇青霉素類、頭孢菌素或氨基糖甙類: 氨芐青霉素50~100mg/kg•d,頭孢噻肟鈉50~100 mg/kg•d,頭孢曲松鈉50~75 mg/kg•d,丁胺卡那霉素5~8mg/Kg•d靜脈滴注10~14天。還可以選擇的口服藥有:羥氨芐青霉素50mg/kg•d,氟哌酸10mg/kg•d,呋喃妥因10mg/kg•d等。

    復(fù)發(fā)、再感染或慢性感染的治療

    根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果(包括L型細菌培養(yǎng))聯(lián)用2種敏感抗生素治療10~14天,也可交替使用2~3種敏感抗生素,每種用一個療程,然后用復(fù)方新諾明,按10mg/kg,或用呋喃妥因,1~2mg/kg,每晚睡前頓服,連用4~6月。頻繁復(fù)發(fā)者連用6~12個月。多飲水及排尿。

    手術(shù)治療

    有尿路梗阻、尿路畸形、Ⅳ度以上的膀胱輸尿管反流、膀胱憩室者可手術(shù)治療。

    [臨床經(jīng)驗與注意事項]

    1. 急性尿路感染治療后如癥狀無改善、尿培養(yǎng)持續(xù)陽性,可能由于抗生素選用不當、劑量不足、病灶內(nèi)藥物濃度不足、細菌產(chǎn)生耐藥性、細菌轉(zhuǎn)變?yōu)長型菌、合并營養(yǎng)不良、存在混合感染、尿路畸形、尿路梗阻或膀胱輸尿管反流未去除等導(dǎo)致,應(yīng)分析原因并進行相應(yīng)處理。

    2. 兒童尿路感染的主要病原菌是大腸桿菌,其次為肺炎克雷伯桿菌。早期的經(jīng)驗性治療可選用第3代頭孢菌素,最好應(yīng)用第3代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑。

    3. 復(fù)發(fā)或再感染病例,常有泌尿系結(jié)構(gòu)異?;蚧危园螂纵斈蚬芊戳髯畛R?,應(yīng)及時治療處理。

    4. 新生兒、嬰幼兒泌尿系癥狀不顯著,以全身癥狀為主,感染途徑可為血源性。小兒常有泌尿系異常,膀胱輸尿管反流占尿路感染患兒的35%~40%。

    5. 平時注意多飲水,注意外陰部清潔衛(wèi)生,患蟯蟲病者應(yīng)根治蟯蟲,盡量避免留置導(dǎo)尿管或使用尿路器械。


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