臨床腫瘤學(xué)雜志近期發(fā)表了一篇評(píng)論文章，結(jié)合近期的一項(xiàng)研究卵巢功能抑制聯(lián)用他莫西芬對(duì)比他莫西芬單藥治療絕經(jīng)前乳腺癌患者療效的Ⅲ期研究結(jié)果，深入探討了絕經(jīng)前早期乳腺癌患者的內(nèi)分泌治療是否應(yīng)該使用卵巢功能抑制治療的問題。

    內(nèi)分泌治療現(xiàn)狀

    對(duì)絕經(jīng)前早期乳腺癌患者的最佳內(nèi)分泌療法的尋求在50年前就已經(jīng)開始了，但是始終沒有得到圓滿解決。目前有多種內(nèi)分泌療法，包括他莫西芬、通過手術(shù)抑制卵巢功能抑制（OFS）、促黃體激素釋放激素激動(dòng)劑或放療，以及聯(lián)合治療，例如他莫西芬聯(lián)合OFS治療，或芳香化酶抑制劑聯(lián)合OFS治療。對(duì)于這些方法用于絕經(jīng)前婦女的評(píng)估通常在其使用輔助化療的背景下，這就帶來了混雜因素，因?yàn)榛熣T發(fā)絕經(jīng)可能間接影響了內(nèi)分泌。2011年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)批準(zhǔn)了一項(xiàng)2010年安大略癌癥護(hù)理指南，指南不建議早期乳腺癌婦女常規(guī)使用OFS聯(lián)用他莫西芬或其他化療。2014年ASCO還認(rèn)可了對(duì)激素反應(yīng)型年輕乳腺癌患者使用莫西芬治療10年。

    研究概況

    在這種背景下，Tevaarwerk等人報(bào)道了東部腫瘤協(xié)作組的一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究（E-3193, INT-0142）結(jié)果。該研究納入345名絕經(jīng)前乳腺癌婦女，這些婦女的淋巴結(jié)活檢陰性、激素受體陽(yáng)性、腫瘤范圍小于3cm.研究者于1994-1997年將她們隨機(jī)分為他莫西芬治療組和他莫西芬聯(lián)合OFS治療組，開展為期5年的治療。研究中沒有使用化療。平均隨訪時(shí)間約為10年。這些受試者中，無疾病生存時(shí)間的首要觀察終點(diǎn)沒有顯著差異（DFS=87.9% v 89.7% ,P=0.62），總體生存時(shí)間也沒有顯著差異（DFS=95.2% v 97.6%,P=0.67）。次要觀察終點(diǎn)包括毒副作用和幾項(xiàng)患者報(bào)告結(jié)局（PROs），包括絕經(jīng)癥狀、性功能異常以及健康相關(guān)生活質(zhì)量。這些結(jié)果顯示莫西芬聯(lián)合OFS使得患者的毒副作用升高，絕經(jīng)癥狀發(fā)生率升高，以及性功能下降，在治療的第3年這些癥狀最為明顯，之后隨時(shí)間延長(zhǎng)而消退。

    研究解決的問題

    這項(xiàng)研究的優(yōu)勢(shì)在于：研究的問題很重要、在沒有化療的情況下檢測(cè)激素治療的有效性、重點(diǎn)關(guān)注了激素反應(yīng)型腫瘤、注意兩組研究對(duì)象之間的平衡、長(zhǎng)期隨訪以及PROs的評(píng)估。主要局限在，由于收效甚微，研究結(jié)束得早，使得首要觀察終點(diǎn)的證據(jù)不足。另外，這項(xiàng)研究成為了1997年國(guó)家外科輔助乳腺和腸計(jì)劃（NSABP）B20的犧牲品。該計(jì)劃建議腋窩淋巴結(jié)陰性、激素反應(yīng)性、特別是年齡小于50歲的乳腺癌婦女使用化療聯(lián)合他莫西芬治療。然而E-3193的成功之處在于，它收集了詳細(xì)的PROs.值得注意的是，它符合預(yù)先設(shè)定的次要觀察終點(diǎn)的目標(biāo)效果。研究中的個(gè)別病例，不用化療時(shí)的總體生存時(shí)間超過95%的患者。這種患者報(bào)告的數(shù)據(jù)很有價(jià)值，可以用于醫(yī)生和患者討論個(gè)體治療的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)點(diǎn)。

    OFS該如何應(yīng)用

    但是仍有幾個(gè)重大問題存在?？紤]到實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)的局限性，OFS聯(lián)合莫西芬治療實(shí)際上比莫西芬治療有效嗎？芳香酶抑制劑能夠有效治療激素受體陽(yáng)性的絕經(jīng)后乳腺癌患者，那么OFS聯(lián)合芳香酶抑制劑治療的效果又如何？**SG-12 （奧地利乳腺癌和結(jié)直腸癌研究小組試驗(yàn)12）、SOFT（卵巢功能抑制試驗(yàn)） 、TEXT（他莫西芬和依西美坦試驗(yàn)） ,這3大試驗(yàn)或許可以解決以上2個(gè)問題。但是我們?nèi)绾螌⑦@些使用3-5年輔助內(nèi)分泌治療的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，與ATLAS（輔助他莫西芬：長(zhǎng)期還是短期？）和aTTom（輔助他莫西芬—應(yīng)該給予更多嗎？）的試驗(yàn)數(shù)據(jù)相整合？ ATLAS和aTTom的數(shù)據(jù)支持莫西芬10年治療效果。