歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）去年發(fā)表于《腫瘤學(xué)年鑒》的遺傳性結(jié)直腸癌臨床診治指南，涵蓋了預(yù)防、篩查、遺傳、治療和管理的推薦意見(jiàn)。

    指南詳情》》》2013 ESMO臨床實(shí)踐指南：家族性結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)

    美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（ASCO）認(rèn)可了該指南，并附以下說(shuō)明。ASCO的認(rèn)可發(fā)表于12月1日的臨床腫瘤學(xué)雜志上。文獻(xiàn)閱讀：J Clin Oncol 2014 Dec 1;[Epub ahead of print].

    ASCO 認(rèn)證小組的主席Elena M.Stoffel博士說(shuō)道，ASCO幾乎認(rèn)同ESMO指南的每一條推薦，除了幾小點(diǎn)。

    我們?yōu)檫@一組遺傳性癌癥患者發(fā)布了不同版本的指南。安阿伯市密歇根大學(xué)健康系統(tǒng)遺傳癌癥診所的主任Stoffel醫(yī)生說(shuō)道。但是我們已經(jīng)很多年沒(méi)有進(jìn)行更新了，隨著基因檢測(cè)數(shù)量的增加，更新是非常重要的。她對(duì)醫(yī)景新聞?wù)f道。

    大約5%-6%的結(jié)直腸癌病例與胚系突變有關(guān)。胚系突變使癌癥具有遺傳傾向。這些包括林奇綜合征、APC-相關(guān)性家族性腺瘤息肉?。‵AP）、衰減型家族性腺瘤**肉?。ˋFAP）、MUTYH相關(guān)**肉病和家族性結(jié)直腸癌類型X.

    林奇綜合征是與結(jié)直腸癌有關(guān)的最常見(jiàn)的遺傳綜合征，大約占所有病例數(shù)的2%-3%.除了結(jié)直腸癌，林奇綜合征還與其他腫瘤風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)，包括子宮內(nèi)膜癌、胃癌、乳腺癌、卵巢癌、小腸癌、胰腺癌、前列腺癌、尿道癌、肝癌、腎癌和膽管癌。

    ASCO的主要推薦

    ASCO專家小組認(rèn)同“所有結(jié)直腸癌患者在癌癥確診時(shí)應(yīng)該進(jìn)行遺傳性癌癥綜合征的評(píng)估”的推薦，因?yàn)檫@會(huì)影響到臨床治療。我們應(yīng)該應(yīng)用免疫組織化學(xué)檢測(cè)腫瘤的DNA錯(cuò)配修復(fù)缺陷（MMR），主要檢測(cè)MMR蛋白和/或微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）。

    一種替代策略要求對(duì)年齡小于70歲的患者以及年齡超過(guò)70歲的符合修訂的貝塞斯達(dá)指南的患者進(jìn)行檢測(cè)。我們的專家小組贊同進(jìn)行普查，然而ESMO則更贊同應(yīng)用替代策略。Stoffel醫(yī)生說(shuō)。歐洲人傾向于應(yīng)用70歲作為界限。

    限制篩查的年齡的一個(gè)原因是MSI檢測(cè)在老年患者中不太精準(zhǔn)。微衛(wèi)星是重復(fù)的DNA序列，當(dāng)DNA錯(cuò)配活動(dòng)減少時(shí)會(huì)出現(xiàn)不穩(wěn)定。微衛(wèi)星不穩(wěn)定性會(huì)出現(xiàn)在絕大多數(shù)的遺傳學(xué)癌癥當(dāng)中，但是Stoffel醫(yī)生指出MSI也會(huì)隨著年齡的增加而增加。

    MSI的特異性會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而降低，她說(shuō)道，另一個(gè)問(wèn)題是對(duì)所有結(jié)直腸癌患者進(jìn)行檢測(cè)的費(fèi)用問(wèn)題。歐洲人也更關(guān)注這一點(diǎn)，然而在美國(guó)，我們關(guān)注的是不漏診。

    另一個(gè)差異涉及經(jīng)典FAP的家族性篩查。ESMO指南規(guī)定，APC突變攜帶者（或高危人群）應(yīng)該從12-14歲開始，每2年進(jìn)行一次乙狀結(jié)腸鏡檢查。而ASCO認(rèn)證專家小組推薦在10-11歲開始，每1-2年應(yīng)用乙狀結(jié)腸鏡或者結(jié)腸鏡進(jìn)行一次結(jié)直腸篩查。

    在美國(guó)，我們傾向于應(yīng)用結(jié)腸鏡篩查兒童FAP,而不是應(yīng)用ESMO指南中推薦的乙狀結(jié)腸鏡。Stoffel醫(yī)生解釋到。原因在于這樣可以在需要進(jìn)行結(jié)腸切除以前盡可能切除盡可能多的息肉。

    也是關(guān)于FAP的，ESMO指南推薦在結(jié)直腸手術(shù)后，根據(jù)息肉的負(fù)荷，每1-5年進(jìn)行一次。ASCO專家小組感覺(jué)，5年篩查間期不夠頻繁，應(yīng)該建立在具體個(gè)案的基礎(chǔ)上。他們推薦，如果保留直腸組織，每6-12個(gè)月監(jiān)測(cè)一次，如果回腸造瘺，應(yīng)該每6個(gè)月-5年監(jiān)測(cè)一次。

    我們還制定了其他的篩查推薦。例如，林奇綜合征的全胚系檢測(cè)應(yīng)該包括DNA測(cè)序和大的重排分析。對(duì)于非白人患者，應(yīng)該考慮進(jìn)行全MUTYH測(cè)序，因?yàn)樗c其他族群的起始突變不同。

    當(dāng)觀察到MLH1/PMS2蛋白表達(dá)缺失時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行BRAF V600E突變分析或MLH1啟動(dòng)子甲基化分析來(lái)除外散發(fā)病例。當(dāng)腫瘤為MMR缺陷、未檢測(cè)到軀體BRAF 突變或未檢測(cè)到MLH1啟動(dòng)子甲基化時(shí)，就需要進(jìn)行胚系突變的檢測(cè)。此外，如果發(fā)現(xiàn)其他蛋白（MSH2, MSH6, PMS2）丟失，應(yīng)該進(jìn)行胚系基因檢測(cè)，因?yàn)榛蚺c缺少的蛋白一致。

    ASCO篩查的推薦

    患有林奇綜合征的患者一生出現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)大幅度升高，Stoffel醫(yī)生指出，現(xiàn)在ESMO指南推薦進(jìn)行這些癌癥的篩查。他們贊同篩查，并考慮進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)。她說(shuō)，我們同意，預(yù)防性切除子宮和卵巢可能是完成生育后的女性的一種選擇。

    但是ESMO指南也推薦檢測(cè)癌胚抗原125作為篩查計(jì)劃的一部分，ASCO專家小組同意這一點(diǎn)。他們說(shuō)，沒(méi)有數(shù)據(jù)支持每年進(jìn)行篩查。

    對(duì)于其他林奇相關(guān)性癌癥，ESMO指南上說(shuō)，不推薦進(jìn)行篩查，因?yàn)槠涿舾行院吞禺愋远己艿?。但是ASCO專家小組補(bǔ)充說(shuō)，即使沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)支持監(jiān)測(cè)其他器官，但可以根據(jù)家族史進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

    當(dāng)在篩查經(jīng)典FAP和AFAP的纖維瘤時(shí)，ASCO推薦如果有危險(xiǎn)因素（纖維瘤的家族史和APC突變的部位），可以考慮進(jìn)行基礎(chǔ)狀態(tài)的CT或MRI掃描，