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一場(chǎng)車(chē)禍后，他竟被確診為“白血病”？這是為何......

2022-12-08 17:30 閱讀：2557 來(lái)源：檢驗(yàn)視界網(wǎng) 作者：醫(yī)**漫 責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 這是為什么？


病例資料


患者鐘某，男，55歲，因“外傷致腰痛不適兩天”入院。


現(xiàn)病史：患者因2天前發(fā)生車(chē)禍，隨即出現(xiàn)胸腰部疼痛，活動(dòng)受限，當(dāng)時(shí)無(wú)惡心、嘔吐、頭暈頭痛、逆行性遺忘，休息后未見(jiàn)緩解，故到外院門(mén)診就診。經(jīng)拍片提示“胸12椎體骨折”，為進(jìn)一步治療，由急診收入脊柱科。入院時(shí)癥狀：神清，面容痛苦，胸腰部疼痛，活動(dòng)受限，腹脹，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，睡眠可，傷后大便未解。


既往史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、心臟病史。否認(rèn)肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。否認(rèn)外傷及手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物及接觸等過(guò)敏史。


個(gè)人史：原籍出生長(zhǎng)大，無(wú)外地居住史，無(wú)疫區(qū)居住史，無(wú)疫水、疫源接觸史。無(wú)吸煙史、無(wú)嗜酒史，無(wú)放射性物質(zhì)、粉塵、毒物接觸史，否認(rèn)冶游史。


婚育史：適齡婚育，愛(ài)人及子女均體健。


家族史：否認(rèn)家族遺傳病史。


體格檢查：T 36℃、P 90次/分、R 20次/分 、BP 123/78mmHg。


專(zhuān)科情況：局部四診：腰肌緊張，脊柱是后凸畸形，胸腰段棘突上壓痛明顯，叩擊痛（+）；雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)（-），加強(qiáng)試驗(yàn)（-）；雙側(cè)4字試驗(yàn)（-）；骨盆擠壓試驗(yàn)（-）；骨盆分離試驗(yàn)（-）。骨、關(guān)節(jié)檢查：腰椎各向活動(dòng)受限。雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)基本正常。神經(jīng)血管檢查：雙下肢感覺(jué)、肌力正常。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。量診：雙下肢無(wú)明顯短縮畸形。


輔助檢查：新冠核酸檢測(cè)結(jié)果陰性；外院CT：胸12椎體骨折；彩超顯示脾大。


中醫(yī)診斷：胸椎骨折氣滯血瘀。


中醫(yī)辨證依據(jù)：軀干部外傷后出現(xiàn)腫痛、活動(dòng)受限。此為中醫(yī)“胸椎骨折”范疇。


西醫(yī)診斷：胸椎骨折。


西醫(yī)辨證依據(jù)：腰肌緊張，脊柱呈后凸畸形，胸腰段棘突上壓痛明顯，叩擊痛（+）。


上下滑動(dòng)可查看更多


診療計(jì)劃

臥床休息，臥硬板床；加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，配合局部中藥+紅外線(xiàn)、中頻脈沖電+靜電治療，超激光疼痛治療舒筋活絡(luò)止痛；完善心電圖、胸片、肝膽胰腺雙腎輸尿管膀胱B超、三大常規(guī)、血生化、MAR等檢驗(yàn)檢查。

案例經(jīng)過(guò)

實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞 164.06×109/L、上升；邁瑞7500血細(xì)胞分析儀器報(bào)警顯示異常、散點(diǎn)圖異常，見(jiàn)圖1。

圖1  血球分析儀報(bào)警及白細(xì)胞散點(diǎn)圖



圖2  血球分析儀參數(shù)異常分析

由于標(biāo)本觸犯血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，7500血球分析儀自動(dòng)復(fù)檢并啟動(dòng)推片染色，人工鏡檢進(jìn)行白細(xì)胞分類(lèi)。


圖3  外周血涂片瑞氏染色（1000X）

血涂片鏡下可見(jiàn)白細(xì)胞極度增多，外周血可見(jiàn)原幼細(xì)胞22%，有明顯核左移現(xiàn)象，發(fā)報(bào)告如下并致電臨床報(bào)危急值，建議完善外周血形態(tài)學(xué)。血常規(guī)報(bào)告見(jiàn)圖4。


圖4  血常規(guī)報(bào)告

白細(xì)胞 164.06×109/L 上升、原幼細(xì)胞 22%、紅細(xì)胞 3.70×1012/L 下降、血紅蛋白 114g/L 下降、血小板 617×109/L 上升、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù) 13.12×109/L 上升、嗜堿性粒細(xì)胞數(shù) 3.28×109/L 上升，詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)圖4。

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查見(jiàn)圖5。


圖5  外周血形態(tài)學(xué)報(bào)告

乳酸脫氫酶(LDH) 914.0U/L 上升、羥丁酸脫氫酶(HBDH) 622U/L 上升、缺血修飾白蛋白(IMA) 85.4U/mL 上升，血清生化檢查詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)圖6。


圖6  生化檢查

凝血四項(xiàng)檢查見(jiàn)圖7。


圖7  凝血檢查

分析結(jié)果

1、患者外周血白細(xì)胞明顯增多，達(dá)到了164.06×109/L ，以粒細(xì)胞為主，占細(xì)胞分類(lèi)的85%，其中原幼細(xì)胞占22%，另外嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多；疑似慢性粒細(xì)胞白血病血象。

2、生化結(jié)果中的乳酸脫氫酶(LDH) 914.0U/L和羥丁酸脫氫酶(HBDH) 622U/L均升高，見(jiàn)于白血病及惡性腫瘤等疾病。

血常規(guī)白細(xì)胞升高，外周血細(xì)胞形態(tài)有核細(xì)胞明顯增高，出現(xiàn)各階段粒細(xì)胞，以中幼粒及中晚幼粒細(xì)胞為主，嗜酸、堿性粒細(xì)胞多見(jiàn)，生化羥丁酸脫氫酶升高。結(jié)合以上幾點(diǎn)，高度懷疑是慢性粒細(xì)胞白血病。

帶著懷疑馬上致電臨床醫(yī)生了解病人情況，并建議完善外周血形態(tài)學(xué)檢查、髓細(xì)胞學(xué)檢查及BCR-ABL1融合基因等相關(guān)檢查。

鑒別分析

類(lèi)白血病反應(yīng)的發(fā)生常與各種感染、中毒、惡性腫瘤變態(tài)反應(yīng)性疾病甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關(guān)。類(lèi)白血病反應(yīng)的診斷應(yīng)綜合考慮以下幾點(diǎn)：
1、有明確的病因，如感染、中毒、惡性腫瘤等。

2、原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類(lèi)白血病反應(yīng)可迅速消失。

3、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)大致正常；白細(xì)胞往往會(huì)出現(xiàn)增高、嗜酸性粒細(xì)胞增多等。

4、粒細(xì)胞型類(lèi)白血病反應(yīng)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常常＞30×109/L以上。

5、外周血中出現(xiàn)幼稚的粒細(xì)胞，原始和早幼粒細(xì)胞比率大于2%。

6、粒細(xì)胞可見(jiàn)中毒性顆粒；外周血與分析結(jié)果不符合。

不典型慢性粒細(xì)胞白血病(aCML)是費(fèi)城染色體(Ph)及bcr-abl融合基因均陰性的罕見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，該病和慢性粒細(xì)胞白血病(CML)完全不同；不典型慢性粒細(xì)胞白血病應(yīng)綜合考慮以下幾點(diǎn)：

1、由于中性粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞增多，外周血WBC增多、中性粒細(xì)胞及其前體細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞）增多≥10%白細(xì)胞。

2、無(wú)Ph和bcr-abl1融合基因。

3、粒細(xì)胞生成異常（包括染色質(zhì)凝集異常）。

4、無(wú)或輕微嗜堿性粒細(xì)胞增多<2%。

5、無(wú)或輕微單核細(xì)胞絕對(duì)值增多<10%。

6、血小板減少癥；外周血與分析結(jié)果不符合。

慢性中性粒細(xì)胞白血病是一種罕見(jiàn)的BCR-ABL融合基因陰性的骨髓增殖性腫瘤，典型的表現(xiàn)是外周血及骨髓均見(jiàn)大量成熟中性粒細(xì)胞為主，無(wú)粒細(xì)胞發(fā)育異常；肝脾腫大比較明顯，應(yīng)綜合考慮以下幾點(diǎn)：

1、外周血白細(xì)胞數(shù)＞2.5×109/L、中性桿狀+分葉核粒細(xì)胞大于80%、不成熟粒細(xì)胞＜10%、原始粒細(xì)胞罕見(jiàn)、單核細(xì)胞＜0.1×109/L、無(wú)粒系發(fā)育異常。

2、骨髓增殖表現(xiàn)，中性粒細(xì)胞比例及絕對(duì)值增高，原始粒細(xì)胞＜5%，中性粒細(xì)胞成熟正常。

3、沒(méi)有PDGFRα、PDGFRβ、FGF1或FCM1、JAK2的重排，一般常有CSF3R突變。如果沒(méi)有此突變，需要持續(xù)3個(gè)月以上中性粒細(xì)胞增加、脾大，并除外腫瘤、漿細(xì)胞疾病等因素；外周血與分析結(jié)果不符合。

慢性粒細(xì)胞白血病(CML)應(yīng)綜合考慮以下幾點(diǎn)：

1、脾大、淋巴結(jié)腫大。

2、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多(一般在100~600×109/L)，以粒細(xì)胞為主，占分類(lèi)中的90%以上，嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞增多，血小板可增多。

3、骨髓象：有核細(xì)胞明顯活躍至極度活躍，粒紅比例明顯增高。粒細(xì)胞系列中多為嗜中性中幼粒細(xì)胞與晚幼粒細(xì)胞，原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞之和不超過(guò)20%。

4、中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活力明顯減低，積分減少或染色陰性。

5、ph染色體陽(yáng)性（約15%的患者陰性），BCR-ABL融合基因陽(yáng)性；外周血與分析結(jié)果符合。

相關(guān)檢查

骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：鏡下可見(jiàn)骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，其中粒細(xì)胞比例占85.6%，以中晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞為主，各階段細(xì)胞可見(jiàn)，易見(jiàn)嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞，其中紅系細(xì)胞比例占10.4%，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞正常。診斷意見(jiàn)：慢性粒細(xì)胞白血病。詳細(xì)結(jié)果見(jiàn)圖8。


圖8  骨髓細(xì)胞學(xué)報(bào)告

BCR/ABL1融合基因檢測(cè)：見(jiàn)圖9。


圖9  BCR/ABL1融合基因檢測(cè)結(jié)果

1、結(jié)果顯示P210陽(yáng)性（+）；BCR-ABL融合基因類(lèi)型為P210型，檢查結(jié)果為陽(yáng)性，表明存在P210型融合基因；BCR-ABL拷貝數(shù)(60564)copies；ABL1基因拷貝數(shù)(78497)copies；BCR-ABL/ABL：76%。

2、BCR-ABL1融合基因根據(jù)斷裂點(diǎn)的位置可分為三型：p210、p230、p190不同亞型同疾病的表型相關(guān)。

3、>90%患者的BCR區(qū)的斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子12-16的主斷裂區(qū)（M-BCR，既往稱(chēng)為b1-b5區(qū)），產(chǎn)生的融合基因蛋白為p210。

4、罕見(jiàn)BCR斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子17-20的m區(qū)（m-BCR，既往稱(chēng)為c1-c5區(qū)），產(chǎn)生p230的融合蛋白。此型的臨床表現(xiàn)與慢性中性粒細(xì)胞白血病(CNL)相同。

5、少見(jiàn)患者的BCR斷裂點(diǎn)發(fā)生在外顯子1-2的次斷裂區(qū)(m-BCR)，產(chǎn)生融合蛋白p190，此型患者主要特征是血白細(xì)胞明顯升高。

骨髓活檢：見(jiàn)圖10。

圖10  特殊染色

1、骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍（造血容量約70%），粒紅比顯著增大，未見(jiàn)典型ALIP及熱點(diǎn)現(xiàn)象。

2、粒系各階段細(xì)胞均明顯增生，以偏成熟階段細(xì)胞為主，易見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞。

3、可見(jiàn)少量幼紅細(xì)胞。

4、巨核細(xì)胞數(shù)量增多，多為胞體較小/分葉少巨核細(xì)胞。

5、淋巴細(xì)胞散在少見(jiàn)。

6、骨髓間質(zhì)可見(jiàn)膠原纖維化，未見(jiàn)骨硬化。

7、形態(tài)符合慢性粒細(xì)胞白血病。

免疫組化：CD34散在少（+）、TdT（-）、CD117散在少（+）、MP0粒細(xì)胞多（+）、CD33粒細(xì)胞多（+）、CD3散在（+）、PAX-5散在少（+）、CD68R散在（+）。

結(jié)合上述檢測(cè)，患者確診為：胸椎骨折合并慢性粒細(xì)胞白血病（MF-1級(jí)）。

案例分析

1、患者外周血白細(xì)胞明顯增多，達(dá)到了164.06×109/L，以粒細(xì)胞為主，占白細(xì)胞分類(lèi)的85%，其中原幼細(xì)胞占22%，另外嗜酸性粒細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞增多。以上結(jié)果符合慢性粒細(xì)胞白血病血象。

2、生化結(jié)果中的乳酸脫氫酶(LDH)914.0U/L和羥丁酸脫氫酶(HBDH)622U/L均升高，見(jiàn)于白血病及惡性腫瘤等疾??；其結(jié)果符合慢性粒細(xì)胞白血病。

3、患者骨髓細(xì)胞學(xué)檢查：鏡下可見(jiàn)骨髓有核細(xì)胞增生極度活躍，其中粒細(xì)胞比例占85.6%，以中晚幼粒及桿狀核粒細(xì)胞為主，各階段細(xì)胞可見(jiàn)，易見(jiàn)嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞，其中紅系細(xì)胞比例占10.4%，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞正常。診斷意見(jiàn)：慢性粒細(xì)胞白血病。

4、BCR/ABL1分型定量：BCR-ABL1融合基因P210陽(yáng)性常見(jiàn)于慢性粒細(xì)胞白血病。

5、骨髓活檢：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍，未見(jiàn)典型ALIP及熱點(diǎn)現(xiàn)象；骨髓病理活檢符合慢性粒細(xì)胞白血病。

6、患者彩超顯示脾大，而慢性粒細(xì)胞白血病患者常常會(huì)伴隨脾腫大，因此也作為支持該診斷的依據(jù)之一。

綜上所述，以上依據(jù)均支持該患者確診慢性粒細(xì)胞白血病，鑒于患者之前遭遇車(chē)禍骨折，故確診患者為胸椎骨折合并慢性粒細(xì)胞白血病。隨后患者轉(zhuǎn)入血液腫瘤科做進(jìn)一步治療，目前患者病情好轉(zhuǎn)，已出院。

案例總結(jié)

本例患者因外傷入院，進(jìn)行血液學(xué)方面的檢查診斷。在此次住院血常規(guī)檢測(cè)中出現(xiàn)異常提示，檢驗(yàn)科工作人員根據(jù)異常血液學(xué)表現(xiàn)及外周血形態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)疑似慢性粒細(xì)胞白血病的血液學(xué)特征；向臨床提供了明確的提示和建議，使患者獲得及時(shí)的轉(zhuǎn)院診治。

外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查具有重要的臨床意義，該病例提示外周血形態(tài)學(xué)檢查的重要性和必要性。再先進(jìn)的檢測(cè)儀器也不能完全取代顯微鏡檢查，顯微鏡檢查仍是外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)的金標(biāo)準(zhǔn)。遇到異常血常規(guī)血象，必須做手工涂片，觀察細(xì)胞形態(tài)及數(shù)量。

小知識(shí)

慢性粒白血病是一類(lèi)造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，指異常的白細(xì)胞在骨髓、脾臟和其他造血組織中大量增殖，造成正常血細(xì)胞減少引起的疾病。慢性白血病相對(duì)于急性白血病來(lái)說(shuō)，其自然病程相對(duì)較長(zhǎng)，細(xì)胞有一定的分化成熟能力。慢粒又分為三期：

1、慢性期：主要表現(xiàn)為低熱、乏力、多汗、體重減輕和脾腫大，血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，主要為中幼粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞和桿狀粒細(xì)胞；原始細(xì)胞小于10%；嗜酸性粒細(xì)胞或嗜堿性粒細(xì)胞也增多；骨髓增生極度活躍，以中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞增多為主，原始細(xì)胞于10%。

2、加速期：外周血或骨髓的原始細(xì)胞占10%-19％，嗜堿性粒細(xì)胞大于20%，脾臟進(jìn)行性腫大，白細(xì)胞進(jìn)行性增多，并出現(xiàn)新的染色體突變。

3、急變期：外周血和骨髓原始細(xì)胞大于等于20%，髓外可見(jiàn)原始細(xì)胞浸潤(rùn)。

【參考文獻(xiàn)】

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