2014年2月5日《美國心臟病學(xué)會(huì)雜志》（JACC）在線發(fā)表一項(xiàng)研究顯示，運(yùn)動(dòng)心電圖檢查（心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)）結(jié)果不明確的低風(fēng)險(xiǎn)患者或可避免額外的影像學(xué)檢查以進(jìn)一步診斷潛在的冠狀動(dòng)脈疾?。–AD），而且這是安全的【J Am Coll Cardiol 2014】。

 

    美國波士頓布萊根婦女醫(yī)院的Ron Blankstein博士指出，在隨后的影像學(xué)檢查中發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果的患者盡管心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)正常，但通常會(huì)有典型的心絞痛癥狀。

    另一方面，心電圖有一過性陽性改變的患者（例如，心電圖陽性變化在不到1分鐘內(nèi)恢復(fù)）在接受進(jìn)一步檢查時(shí)，幾乎所有患者均為陰性結(jié)果而且預(yù)后良好，也就是說，他們并不需要進(jìn)一步檢查。

    對于那些運(yùn)動(dòng)心電圖“無果而終”者，女性、年輕人、運(yùn)動(dòng)能力較好、一過性心電圖陽性改變者進(jìn)一步影像學(xué)檢查獲得陰性結(jié)果的可能性更大。

    Blankstein指出，該研究可能被用于識別那些最可能和最不可能受益于額外檢查的患者，以避免不必要的檢查，降低醫(yī)療花費(fèi)。

    不確定的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果，接下來會(huì)發(fā)生什么？

    目前，美國心臟協(xié)會(huì)（AHA）和美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）的指南推薦心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)用于能夠運(yùn)動(dòng)和普通心電圖檢查正常者的缺血性心臟病檢測。但是，據(jù)我們所知，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)診斷CAD結(jié)果不確定時(shí)，進(jìn)行下一步的非侵襲性檢查的發(fā)生率和結(jié)局相關(guān)數(shù)據(jù)是缺乏的。

    該研究納入一個(gè)研究中心2009-2010年3656個(gè)連續(xù)性病例，患者平均年齡為54歲，46%為男性，根據(jù)運(yùn)動(dòng)心電圖檢查無已知的CAD.記錄運(yùn)動(dòng)心電圖檢查后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行影像學(xué)檢查和侵入性血管造影的頻率和結(jié)果。復(fù)合終點(diǎn)為無心血管死亡、心肌梗死、冠脈血運(yùn)重建的生存。

    接受心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)患者的目標(biāo)心律為最大預(yù)測心律的85%.多數(shù)患者為陰性結(jié)果，占67.7%;28.5%的患者結(jié)果不確定，包括以下6種情況：

    （1）ECG檢查陰性，運(yùn)動(dòng)水平低于最高值；

    （2）ECG檢查陽性，但相對于基線ECG特異性低；

    （3）ECG檢查陽性，但ECG變化在一分鐘內(nèi)消失；

    （4）ECG檢查陰性，但有典型的心絞痛癥狀；

    （5）ECG檢查陰性，但有與之不相符的呼吸困難癥狀；

    （6）臨床上重要的心律失常。

    心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)后6個(gè)月，3656名患者中322例（9.1%）接受了無創(chuàng)影像學(xué)檢查，84例（2.3%）接受了血管造影術(shù)。在這些接受后續(xù)檢查的患者中有260例（62.4%）先前的心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)結(jié)果為陰性。

    無創(chuàng)影像學(xué)檢查包括核壓力測試（81.3%）、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖（12%）、CT冠狀動(dòng)脈成像（5%）和負(fù)荷磁共振成像（2%）

    在77例心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)一過性ECG改變并接受無創(chuàng)影像學(xué)檢查的患者中，所有患者的后續(xù)檢查結(jié)果均為陰性。在33例有典型心絞痛癥狀但無ECG改變的患者中，7例（21%）患者無創(chuàng)影像學(xué)檢查為陽性。Blankstein補(bǔ)充，有人可能認(rèn)為21%是一個(gè)比較小的數(shù)字，但是我認(rèn)為這一數(shù)字有重要意義，如果醫(yī)生獲知一個(gè)患者有21%的結(jié)構(gòu)性冠脈疾病風(fēng)險(xiǎn)，他們可能會(huì)考慮進(jìn)一步檢查。

    在平均2.7年的隨訪中，76例患者發(fā)生了主要心血管不良事件（復(fù)合終點(diǎn)），其中47例死亡。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陰性患者的主要心血管不良事件年發(fā)生率為0.2%,結(jié)果不明確患者為1.3%,而結(jié)果陽性患者為12.4%（P<0.001）。

    研究評論：棘手的問題

    美國耶魯大學(xué)Albert J Sinusas和Erica S Spatz博士在評論【J Am Coll Cardiol 2014】中寫道，指南推薦多數(shù)患者通過運(yùn)動(dòng)心電圖進(jìn)行缺血性心臟病的評估，只要患者能夠運(yùn)動(dòng)。然而盡管我們已經(jīng)積累了30多年的數(shù)據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，該檢查方法仍然困擾著醫(yī)生。

    運(yùn)動(dòng)心電圖檢查敏感性為68%,特異性為77%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其他心血管影像學(xué)檢查。所有非侵入性影像學(xué)檢查都被用來確定那些運(yùn)動(dòng)心電圖所不能確定的假陽性和假陰性結(jié)果。

    雖然這項(xiàng)研究對于運(yùn)動(dòng)心電圖改變在疾病監(jiān)測中效能的認(rèn)識又進(jìn)了一步，但仍然存在突出的問題，例如，如何將檢查結(jié)果整合到疾病概率計(jì)算上，如何進(jìn)行下一步的決策，等?？紤]到上述局限性，這項(xiàng)研究的最大的影響在于識別那些需要改進(jìn)的地方。