舊金山——在經(jīng)導(dǎo)管心血管治療年會上，來自以開創(chuàng)性支架技術(shù)著稱的巴西圣保羅Dante Pazzanese心血管病研究所的心臟介入專家Fausto Feres博士及其同事報告稱，在一項納入了3,120例患者的前瞻性臨床隨機試驗中，第二代佐他莫司藥物洗脫支架置入后無論是采用3個月還是12個月的雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT），術(shù)后1年的不良事件發(fā)生率相似。
 

    Fausto Feres博士

    這項名為OPTIMIZE （在現(xiàn)實臨床實踐中優(yōu)化Endeavor佐他莫司洗脫支架置入后氯吡格雷治療的持續(xù)時間）的試驗在33個臨床基地招募接受經(jīng)皮冠脈介入術(shù)加第二代Endeavor佐他莫司洗脫支架置入術(shù)的巴西患者。所有患者都存在穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛或者近期有心肌梗死（MI）病史，至少有1處冠脈病變適合接受PCI加Endeavor支架置入治療，并且原有血管直徑至少達到2.5 mm且狹窄>50%.該患者隊列主要由穩(wěn)定性冠狀動脈疾病且急性冠脈綜合征（ACS）風險較低的患者組成。

    該試驗排除了因ST段抬高型MI接受直接或拯救性PCI、病灶位于大隱靜脈橋、既往已經(jīng)接受過PCI加藥物洗脫支架置入術(shù)以及符合其他不常見排除標準的患者。

    以1:1的比例將患者隨機分配至接受3個月或12個月的阿司匹林加氯吡格雷（75mg/日）雙聯(lián)抗血小板治療治療，以降低出現(xiàn)血栓形成事件的風險?，F(xiàn)行指南建議患者在支架置入后行12個月的雙聯(lián)抗血小板治療治療。每組均有98%的患者提供了1年隨訪數(shù)據(jù)。

    結(jié)果顯示，每組均有超過99%的患者完成了3個月的雙聯(lián)抗血小板治療治療。支架置入術(shù)后1年，3個月組和12個月組分別有6%和97%的患者仍在接受雙聯(lián)抗血小板治療治療。

    隨訪1年后，3個月組和12個月組分別有6%和5.8%的患者出現(xiàn)了復(fù)合主要終點中的1項或多項不良事件：任何原因?qū)е碌乃劳?、MI、卒中或大出血。而且，復(fù)合終點中各單項事件的發(fā)生率也沒有顯著的組間差異。3個月組和12個月組的全因死亡率分別為1.9%和1.7%;MI的發(fā)生率分別為0.8%和0.6%;卒中的發(fā)生率分別為0.3%和0.1%;大出血的發(fā)生率分別為0.2%和0.4%.里程碑分析顯示，術(shù)后3個月這些終點也沒有顯著的組間差異。

    在這次由美國心臟學會聯(lián)合主辦的會議上，F(xiàn)eres博士報告稱，術(shù)后1年，3個月組和12個月組明確或疑似支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率分別為0.3%和0.1%,差異沒有統(tǒng)計學意義。3個月組和12個月組1年內(nèi)出血的發(fā)生率分別為0.4%和1%,12個月組的出血風險似乎更高。

    1年后次要結(jié)局也表明，其他臨床不良事件的發(fā)生率也沒有顯著的組間差異。3個月組和12個月組分別有8%和7%的患者出現(xiàn)了1項或多項主要冠脈不良事件：死亡、MI、緊急冠狀動脈旁路移植術(shù)或靶病變血運重建術(shù)。每組各有3%的患者死亡，各有3%出現(xiàn)MI,各有4%出現(xiàn)心源性死亡或MI,各有0.3%出現(xiàn)卒中。3個月組和12個月組分別有0.6%和0.9%的患者出現(xiàn)大出血，分別有3.5%和3.2%的患者接受了靶病變血運重建術(shù)。

    此外，亞組分析也得出了類似的結(jié)果。

    在這項試驗中，兩組患者主要結(jié)局的發(fā)生率均低于預(yù)期。研究者預(yù)計發(fā)生率為9%,但實際上兩組都只有6%左右。不過，術(shù)后1年，3個月組和12個月組主要冠脈不良事件的發(fā)生率分別達到了8.4%和7.5%.

    Feres博士說，對于部分出血并發(fā)癥風險較高的患者，比如老年患者以及有出血事件病史的患者，臨床醫(yī)生認為在達到所建議的治療時間之前可能必須提前終止雙聯(lián)抗血小板治療,上述研究結(jié)果支持了他們的這種處理方法。

    Feres博士在接受采訪時提到，先前在意大利和韓國開展的2項短程雙聯(lián)抗血小板治療治療研究中，接受藥物洗脫支架置入的患者分別接受6個月或12個月的雙聯(lián)抗血小板治療治療。還有一項試驗比較了3個月和12個月的雙聯(lián)抗血小板治療治療，但同時也比較了2種不同的支架。所有研究都表明雙聯(lián)抗血小板治療治療12個月可能不總是必要的。

    OPTIMIZE試驗的結(jié)果同步在線發(fā)表在《JAMA》上（JAMA 2013 Oct. 31 [doi: 10.1001/jama.2013.282183]）。

    Feres博士聲明與BioSensors、禮來和美敦力公司之間存在經(jīng)濟利益關(guān)系，美敦力公司是Endeavor支架的生產(chǎn)商，也是這項研究的資助方。

    專家點評：試驗效能不足以改變臨床實踐

    對于這項試驗，我的擔心在于采用綜合了療效（缺血性事件）和安全性（出血性事件）指標的復(fù)合主要終點來進行非劣性比較。雖然選擇這類終點可以提高檢驗效能，但由于其單項成分之間缺乏實際或預(yù)期的一致性，所以這是有問題的。當存在一致的差異時，這些單項成分就不足以確定是否存在有臨床意義的組間差異。

    在OPTIMIZE試驗中，3個月治療組缺血性事件相對增加10%——14%被大出血事件相對減少12%所抵消。在90天里程碑分析中，支架內(nèi)血栓形成和大出血事件的數(shù)據(jù)圖示也反映了這種相抵消的關(guān)系。90天后，兩組的事件發(fā)生率都絕對增加了0.2%,提示3個月組支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率相對增加4倍，12個月組大出血的發(fā)生率相對增加2倍。

    事實上，置信區(qū)間的上限允許短程治療組支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率增加35倍，長程治療組大出血的發(fā)生率增加8倍。值得注意的是，OPTIMIZE排除了開始試驗前30天內(nèi)出現(xiàn)了生物標志物陽性ACS的患者，而這類患者出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的風險最高；納入的受試者平均年齡為61歲，這類患者的出現(xiàn)出血事件的風險本身就比較低。

    試驗所排除的生物標志物陽性ACS患者在當前臨床實踐中占到了相當大的比例，尤其是考慮到PCI對于ACS和穩(wěn)定性缺血性心臟病的相對療效。雖然選擇氯吡格雷而不是其他新藥可能是由于排除了生物標志物陽性ACS患者，但試驗方案沒有對負荷劑量進行標準化處理。最后，選擇Endeavor支架平臺也有點問題，它很難外推至其他藥物洗脫支架。Endeavor已經(jīng)在很大程度上被Resolute取代了，而Resolute的聚合物材料以及藥物釋放動力學都不同于Endeavor.

    關(guān)于雙聯(lián)抗血小板治療治療最佳持續(xù)時間的確切結(jié)論，還需要開展校驗效能更充分、納入范圍更廣、更符合當前臨床實際的隨機對照試驗。