一、病毒性心肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001I41.1*）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（修訂草案）》（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組，中華兒科雜志編輯委員會1999年9月，昆明）。

    1.臨床診斷依據(jù)：

    （1）心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。
    （2）心臟擴大（X線或超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)）。
    （3）心電圖改變：以R波為主的2個或2個以上主要導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5）的ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯，完全性右或左束支阻滯，成聯(lián)律、多形、多源、成對或并行性早搏，非房室結(jié)及房室折返引起的異位性心動過速，低電壓（新生兒除外）及異常Q波。
    （4）CK-MB升高或心肌肌鈣蛋白（cTnl或cTnT）陽性。

    2.病原學(xué)診斷依據(jù)：

    （1）確診指標(biāo)：在患兒心內(nèi)膜、心肌、心包（活檢、病理）或心包穿刺液中，發(fā)現(xiàn)已下之一者可確診心肌炎由病毒引起。
    ①分離到病毒。
    ②用病毒核酸探針查到病毒核酸。
    ③特異性病毒抗體陽性。

    （2）參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。
    ①自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上。
    ②病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性。
    ③用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。

    3.確診依據(jù)：
    （1）具備臨床診斷依據(jù)2項，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時或發(fā)病前1–3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷的患者。
    （2）同時具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎。
    （3）凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)當(dāng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確診或除外心肌炎。
    （4）應(yīng)當(dāng)除外風(fēng)濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心臟病、結(jié)締組織病、代謝性疾病的心肌損害、甲狀腺功能亢進癥、原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、先天性房室傳導(dǎo)阻滯、心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。

    4.分期：
    （1）急性期：新發(fā)病，癥狀及檢查存在明顯陽性發(fā)現(xiàn)且多變，一般病程在半年以內(nèi)。
    （2）遷延期：臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，客觀檢查指標(biāo)遷延不愈，病程多在半年以上。
    （3）慢性期：進行性心臟增大，反復(fù)心力衰竭或心律失常，病情時輕時重，病程在1年以上。

    （三）治療方案的選擇。

    根據(jù)《諸福棠實用兒科學(xué)（第七版）》（人民衛(wèi)生出版社）。

    1.應(yīng)強調(diào)臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)，心臟情況好轉(zhuǎn)后再逐漸增加活動量。
    2.鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛處理。
    3.藥物治療，促進心肌病變的恢復(fù)和改善心臟功能。
    4.對癥支持治療。

    （四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–21天。

    （五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD-10：I40.001I41.1*病毒性心肌炎疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

    （六）入院后第1-2天。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
    （2）C反應(yīng)蛋白（CRP）、ASO、紅細(xì)胞沉降率；
    （3）肝腎功能、血電解質(zhì)；
    （4）心肌酶譜及肌鈣蛋白檢測；
    （5）病毒IgM檢測：柯薩奇病毒及其他腸道病毒；
    （6）心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查、Holter動態(tài)心電圖。

    2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：血氣分析等。

    （七）治療方案與藥物選擇。

    1.抗感染治療。
    2.抗氧化劑：大劑量維生素C靜脈注射。
    3.供給能量藥物。
    4.抗心律失常藥物。
    5.改善心功能藥物：強心劑、利尿劑、血管擴張劑。

    （八）必須復(fù)查的檢查項目。

    1.血常規(guī)、CK–MB和心肌肌鈣蛋白；
    2.心電圖、超聲心動圖、Holter動態(tài)心電圖。

    （九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。
    2.心律失常控制。
    3.心功能不全恢復(fù)。
    4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。

    （十）變異及原因分析。

    1.存在使心肌炎進一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)。
    2.患兒入院時已發(fā)生心源性休克、嚴(yán)重心律失常者，需積極對癥處理，完善相關(guān)檢查，向家屬解釋并告知病情、導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費用的原因，必要時轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房等。

    二、病毒性心肌炎臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為病毒性心肌炎（ICD-10：I40.001I41.1*）

    患者姓名：           性別：     年齡：     門診號：        住院號：

    住院日期：     年   月   日 出院日期：     年  月   日  標(biāo)準(zhǔn)住院日：14–21天

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