患者男性，73歲，因雙下肢浮腫6月就診，浮腫進行性加重，呈對稱性，累及大腿、陰囊及雙臂，伴活動后氣促、端坐呼吸、夜間陣發(fā)呼吸困難及輕微活動后胸部壓榨感。雖然納差、早飽，患者自覺腹脹，體重增加16kg。無腹痛、惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、夜汗，無小便異常。

    點評：結(jié)合病史，患者存在持續(xù)液體負荷，表現(xiàn)為體循環(huán)水腫如腹水、胃腸道淤血，導致早飽和腹脹。液體潴留多由***性、***性或心源性病因引起。腎性水腫由蛋白尿和/或鈉潴留導致低白蛋白血癥所致。***性水腫因肝合成血清蛋白減少，導致膠體滲透壓下降，肝硬化時也激活RAS系統(tǒng)出現(xiàn)水腫。充血性心衰出現(xiàn)水腫的原因為腎臟低灌注引起的過度的RAS系統(tǒng)激活。端坐呼吸和夜間陣發(fā)呼吸困難高度懷疑左心衰，鑒別診斷包括缺血性心臟病、非缺血性心肌病、心瓣膜病、限制性心包炎和浸潤性心肌病變等。

    患者患有風濕性心臟病，19年前曾行二尖瓣置換術(shù)，植入St. Jude機械瓣，既往有高血壓病、心房纖顫和良性前列腺增生病史。藥物包括華法林、厄貝沙坦、***、美托洛爾和阿呋唑嗪。否認藥物過敏史?；颊邽榕R床醫(yī)師，無吸煙，偶有飲酒?；橐鲫P系穩(wěn)定，育有3子。否認心臟病家族史。

    點評：風濕性心臟病通常累及多個瓣膜，需考慮主動脈瓣膜病變加重可能。限制性心包炎是心臟外科手術(shù)的少見晚期后遺癥，臨床上常表現(xiàn)為心力衰竭。機械瓣膜植入后引起心力衰竭的并發(fā)癥包括瓣膜血栓形成、血管翳形成引起的狹窄、心內(nèi)膜炎和瓣膜旁漏。瓣膜血栓形成盡管較常見于二尖瓣膜置換術(shù)，但在抗凝治療的情況下可能性不大。心內(nèi)膜炎也可表現(xiàn)為心力衰竭，但缺乏發(fā)熱及其他癥狀，故基本排除。瓣膜旁漏導致嚴重二尖瓣反流及繼發(fā)性肺動脈高壓，可以引起雙心室心衰，需要考慮。體格檢查有助于鑒別診斷。

    體格檢查：無急病面容，體溫35.8°C，血壓126/65mmHg，脈搏55次/分，呼吸頻率18次/分，氧飽和度96%（無吸氧）。無閉眼延遲或凝視。鞏膜無黃染，粘膜濕潤，口咽無特殊。頸軟，未觸及淋巴結(jié)腫大和甲狀腺腫大。頸靜脈壓力顯著升高。右肺基底部叩診音濁，余肺野聽診未見異常。未觸及心尖搏動點，聽診心律不齊，心尖部和胸骨左側(cè)下段可聞及清脆的機械性S1伴2/6全收縮期雜音，不向他處傳導。腹部膨隆，無壓痛，液波震顫陽性。肝臟增大，肋下5cm可及，可觸及顫動，脾未及腫大。凹陷性浮腫累及雙下肢、陰囊、恥骨聯(lián)合、腹壁，雙臂輕度浮腫。使用多普勒超聲可聞及遠端脈搏。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無特殊。下肢出現(xiàn)慢性靜脈曲張改變，余體表皮膚無明顯異常。

    點評：查體提示右側(cè)心臟充盈壓升高。肝大伴無傳導的雜音提示三尖瓣反流。如果雜音由于二尖瓣關閉不全引起，無法解釋肝腫大。盡管無法得知雜音在吸氣時是否增強（三尖瓣反流的特點），但在右心充盈壓顯著升高的情況下，存在呼吸改變并不能排除三尖瓣反流。植入瓣膜的新生血管形成通常引起心音減弱，不會出現(xiàn)查體中明顯的清脆心音。由于慢性左心室患者出現(xiàn)的繼發(fā)血管改變，阻礙液體滲入肺泡，因此肺部無啰音不能認為左心充盈壓正常。查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸腔積液，可由于心力衰竭失代償引起。尚需了解是否有心內(nèi)膜炎的皮膚紅斑存在。

    患者白細胞2900mm3，HCT 36.1%，MCV 102fl，血小板計數(shù)149000mm3，外周血涂片發(fā)現(xiàn)少量裂紅細胞。肌酐、電解質(zhì)、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶正常。促甲狀腺激素1.23mIU/ml，白蛋白3.9g/dl，血清鐵水平108ug/ml，總鐵結(jié)合力288ug/ml，鐵蛋白118ug/ml。尿常規(guī)無特殊。INR 2.0。心電圖提示心房纖顫伴慢心室率，肢體導聯(lián)低電壓，心軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位伴R波遞增不良及非特異的T波改變。

    點評：實驗室檢查結(jié)果可排除***性和***性病因。輕度的高膽紅素血癥可能由于肝被動淤血和/或少量置換物溶血引起。輕度全血減少和巨細胞貧血可尤其他原因引起如骨髓纖維化、骨髓發(fā)育不良或巨幼紅細胞貧血（盡管巨幼紅細胞貧血可能性不大，因無多葉核中性粒出現(xiàn)）。盡管藥物引起的全血減少需始終考慮，此患者未服用引起全血減少的藥物。HIV病毒感染可引起心力衰竭和全血減少，但此類并發(fā)癥多出現(xiàn)于疾病進展期。

    心電圖低電壓無特異性，見于肺心病、心包積液和胸壁水腫等。此患者低電壓程度顯著，提示心肌浸潤性改變或纖維化。房顫伴慢心室率高度懷疑高度房室結(jié)傳導阻滯伴交界性逸搏，常見于***中毒。本例中，RR間期不定，與藥物或病變導致的房室結(jié)傳導受損有關。需行心臟超聲檢查評估心室和瓣膜功能。