所有醫(yī)務人員注意！醫(yī)保飛檢一查一個準，聚焦重點科室違規(guī)案例匯總解讀！
2023-11-06 17:27
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來源：見文末
作者：醫(yī)**漫
責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導讀] 全國醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進中。
醫(yī)?；痫w行檢查進度條仍在向前推進，定點醫(yī)藥機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遭遇深度調(diào)查，醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域是今年的檢查重點。10月23日，2023年國家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據(jù)國家醫(yī)保局部署，飛行檢查組，將對廈門2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家定點零售藥店及市醫(yī)保中心，開展為期10天左右的檢查。自8月下旬起，全國醫(yī)保飛行檢查正式拉開序幕，四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查，聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時，首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前，已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門等10多個省區(qū)市開展飛檢工作。與此同時，國家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項整治，今年檢察機關(guān)和財政部門也加入其中，聯(lián)動懲戒優(yōu)勢更加凸顯。今年專項整治將聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療”等重點領(lǐng)域，力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復、理療、中醫(yī)相關(guān)飛檢重點以及案例分析。1.依法執(zhí)業(yè)：開展康復、中醫(yī)診療需要有相應的科室設置，并符合相關(guān)資質(zhì)要求。2.資質(zhì)：根據(jù)《中醫(yī)藥法》，中醫(yī)診療需要中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師開展。3.康復診療、中醫(yī)診療的適應癥，可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范-物理醫(yī)學與康復學分冊》《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作手冊（2013版）》、物理治療設備說明書等。4.康復、理療、中醫(yī)治療需要有相應的記錄單，并且相關(guān)要素齊全：治療項目、治療部位、次數(shù)、劑量、開始時間、結(jié)束時間、治療時間、特殊反應、治療師簽名。5.重點關(guān)注是否存在串換收費（物理治療與設備相關(guān)、康復治療與診療項目相關(guān)）：比如將“穴位貼敷（耗材）”串換為“穴位貼敷治療（診療項目）”收費、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關(guān)注設備注冊證、說明書。醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)舉例1：患者A，阿爾茲海默癥，住院期間使用醫(yī)保基金支付了4次記憶廣度檢查費用，其中1次屬于超標準支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確記憶障礙患者，記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過3次。合理收費：醫(yī)院應結(jié)合臨床實際情況，最多支付3次記憶廣度檢查費用。舉例2：患者B，截癱（肌力2級以下），一次住院期間使用醫(yī)?；鹬Ц读?次人體殘傷測定費用，其中的3次屬于超標準支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確損傷致殘的患者，一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。合理收費：醫(yī)院應支付1次人體殘傷測定費用。舉例3：患者C，腦出血后遺癥，住院60天，每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次，醫(yī)?；鹜瑫r支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用，同時支付兩個項目為超標準支付。根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定：偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。合理收費：醫(yī)院應根據(jù)患者臨床實際情況選擇一個項目支付。醫(yī)療機構(gòu)在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)舉例1：患者D，手部掌指骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進行康復，醫(yī)?；鹬Ц读?00天的手功能訓練費用，其中10天屬于超時間支付。根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確的手功能障礙的患者，一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。合理收費：醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況，最多支付90天手功能訓練費用。舉例2：患者E，重癥肌無力，在醫(yī)院進行了190天的等速肌力訓練治療，1次/日，醫(yī)?；鹬Ц?90天等速肌力訓練費用，其中10天屬于超時間支付。
根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定：有明確運動障礙的患者，包括床邊徒手及儀器設備訓練，一個疾病過程支付不超過180天，每日不超過1次。合理收費：醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況，最多支付180天等速肌力訓練費用。醫(yī)療機構(gòu)開展物理治療時，實際使用的儀器與收費項目不一致。舉例1：醫(yī)療機構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療，收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。舉例2：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫，收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。
冷療應使用專門儀器治療，根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定，使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。舉例3：醫(yī)療機構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時，收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。
合理收費：病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機構(gòu)基礎護理服務項目，不應再單獨收取費用。醫(yī)療機構(gòu)在進行物理治療時，收費的項目計價單位與規(guī)定不符。舉例1：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療，按照“每個電極片”收取費用。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格（2017版）》規(guī)定：中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用，此行為屬于超標準收費。合理收費：中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。舉例2：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法，實際按照治療部位收取收費，此行為屬于超標準收費。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：電子生物反饋療法計價單位為“次”。
舉例3：醫(yī)療機構(gòu)開展氣壓治療時，將治療部位分解為小部位進行收費，（如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用）。此行為屬于超標準收費。合理收費：經(jīng)查看，腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行，應按照實際治療操作，收取1部位費用。醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復項目費用醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間開展1項物理治療，但收取2項費用。舉例1：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療，收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。經(jīng)查看，該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能，無中醫(yī)定向透藥功效。舉例2：醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中藥封包治療，同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費用。根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費。案例分析：中醫(yī)及民族醫(yī)常見違規(guī)麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用不得重復收取X光透視、麻醉費用舉例：患者A，診斷為腰椎間盤突出，住院期間，醫(yī)生為患者開具麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療，收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療、麻醉費用。此種情況屬于重復收費。
根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定：麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含X光透視、麻醉。合理收費：醫(yī)院應僅收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用。醫(yī)院所做項目為中藥涂擦治療（10%體表面積以下），但收費按照中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費用收取舉例：患者B，診斷為頸椎病，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥涂擦治療（肩頸），收取中藥涂擦治療（10%體表面積以上）費用。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取中藥涂擦治療（10%體表面積以下）費用。醫(yī)院所做項目為中藥熏洗治療（局部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取舉例：患者C，診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中藥熏洗治療（足部），但收費按照中藥熏洗治療（半身）費用收取。以上情況屬于超標準收費。
醫(yī)院所做項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取舉例：患者D，因骨性關(guān)節(jié)炎引起的無名指粘連，住院期間，醫(yī)生為患者進行松解治療，實際開展診療項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于超標準收費。
合理收費：收取小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)。醫(yī)院所做項目為中頻脈沖電治療，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用舉例：患者D，診斷為膝關(guān)節(jié)腫脹，住院期間，醫(yī)生為患者開具中醫(yī)定向透藥療法，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機構(gòu)實際使用設備儀器為中頻治療儀，但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用。以上情況屬于串換收費。醫(yī)院所做項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取舉例：患者E，診斷為肩周炎，住院期間，醫(yī)生為患者進行關(guān)節(jié)松解，實際開展診療項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)，但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于串換收費。合理收費：收取大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用。醫(yī)院將不可納入醫(yī)保支付的耗材藥物電極片，按照診療項目中藥熱奄包治療進行收費舉例：患者E，診斷為急性支氣管炎，住院期間，醫(yī)生為患者開具中頻脈沖電治療+中藥熱奄包治療，經(jīng)走訪科室及患者，醫(yī)療機構(gòu)實際使用設備儀器為中頻治療儀，搭配藥物電極片進行治療，但收取中頻脈沖電治療費用與中藥熱奄包治療費用，將電極片費用按照中藥熱奄包治療費用進行收費并納入醫(yī)保報銷。以上情況屬于串換項目收費、超醫(yī)保支付范圍收費。
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