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所有醫(yī)務人員注意!醫(yī)保飛檢一查一個準,聚焦重點科室違規(guī)案例匯總解讀!

2023-11-06 17:27 閱讀:5726 來源:見文末 作者:醫(yī)**漫 責任編輯:醫(yī)路漫漫
[導讀] 全國醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進中。
醫(yī)?;痫w行檢查進度條仍在向前推進,定點醫(yī)藥機構(gòu)、零售藥店、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)遭遇深度調(diào)查,醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復三大領(lǐng)域是今年的檢查重點。

全國醫(yī)保飛行檢查正在持續(xù)推進中。

10月23日,2023年國家醫(yī)療保障基金第20次飛行檢查啟動會在福建廈門召開。根據(jù)國家醫(yī)保局部署,飛行檢查組,將對廈門2家定點醫(yī)療機構(gòu)、1家定點零售藥店及市醫(yī)保中心,開展為期10天左右的檢查



自8月下旬起,全國醫(yī)保飛行檢查正式拉開序幕,四部門將聯(lián)合組織開展覆蓋全國31個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市)和新疆生產(chǎn)建設兵團的醫(yī)療保障基金飛行檢查,聚焦醫(yī)學影像檢查、臨床檢驗、康復3個群眾反映問題比較集中的領(lǐng)域。同時,首次將定點零售藥店納入檢查對象。截至目前,已先后赴貴州、陜西、四川、新疆、上海、河北、海南、廈門等10多個省區(qū)市開展飛檢工作。

與此同時,國家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項整治,今年檢察機關(guān)和財政部門也加入其中,聯(lián)動懲戒優(yōu)勢更加凸顯。今年專項整治將聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗、康復理療”等重點領(lǐng)域,力爭做到查處一批重點案件、打擊一批違法行為。本文筆者為大家匯總康復、理療、中醫(yī)相關(guān)飛檢重點以及案例分析。

康復、理療、中醫(yī)飛檢重點

1.依法執(zhí)業(yè):開展康復、中醫(yī)診療需要有相應的科室設置,并符合相關(guān)資質(zhì)要求。

2.資質(zhì):根據(jù)《中醫(yī)藥法》,中醫(yī)診療需要中醫(yī)執(zhí)業(yè)類別醫(yī)師開展。

3.康復診療、中醫(yī)診療的適應癥,可以參考《臨床技術(shù)操作規(guī)范-物理醫(yī)學與康復學分冊》《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)操作手冊(2013版)》、物理治療設備說明書等。

4.康復、理療、中醫(yī)治療需要有相應的記錄單,并且相關(guān)要素齊全:治療項目、治療部位、次數(shù)、劑量、開始時間、結(jié)束時間、治療時間、特殊反應、治療師簽名。

5.重點關(guān)注是否存在串換收費(物理治療與設備相關(guān)、康復治療與診療項目相關(guān)):比如將“穴位貼敷(耗材)”串換為“穴位貼敷治療(診療項目)”收費、將“低頻脈沖電”串換為“中頻脈沖電”收費、將“中藥熏洗治療”串換為“中藥熏藥治療”、將“穴位貼敷治療”串換為“貼敷療法”等。關(guān)注設備注冊證、說明書。

6.注意設備的使用年限:說明書、銘牌。

7.注意工作量與收費量的平衡。

案例分析:康復項目常見違規(guī)

一、超標準支付

醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復項目費用次數(shù)超出醫(yī)保支付限定次數(shù)


舉例1:患者A,阿爾茲海默癥,住院期間使用醫(yī)保基金支付了4次記憶廣度檢查費用,其中1次屬于超標準支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:有明確記憶障礙患者,記憶廣度檢查費用一個住院期間醫(yī)保支付不超過3次。

合理收費:醫(yī)院應結(jié)合臨床實際情況,最多支付3次記憶廣度檢查費用。

舉例2:患者B,截癱(肌力2級以下),一次住院期間使用醫(yī)?;鹬Ц读?次人體殘傷測定費用,其中的3次屬于超標準支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:有明確損傷致殘的患者,一個疾病過程支付人體殘傷測定費用不超過1次。

合理收費:醫(yī)院應支付1次人體殘傷測定費用。

舉例3:患者C,腦出血后遺癥,住院60天,每日進行偏癱肢體綜合訓練2次和運動療法1次,醫(yī)?;鹜瑫r支付偏癱肢體綜合訓練費用和運動療法費用,同時支付兩個項目為超標準支付。

根據(jù)國家醫(yī)保相關(guān)部門規(guī)定:偏癱、截癱肢體綜合訓練1個疾病過程支付不超過3個月。與運動療法同時使用時只支付其中1項。

合理收費:醫(yī)院應根據(jù)患者臨床實際情況選擇一個項目支付。

二、超時間收費

醫(yī)療機構(gòu)在患者一個疾病過程中支付康復項目的費用天數(shù)超出醫(yī)保支付限定的天數(shù)
舉例1:患者D,手部掌指骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)術(shù)后進行康復,醫(yī)?;鹬Ц读?00天的手功能訓練費用,其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:有明確的手功能障礙的患者,一個疾病過程手功能訓練費用支付不超過90天。

合理收費:醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況,最多支付90天手功能訓練費用。

舉例2:患者E,重癥肌無力,在醫(yī)院進行了190天的等速肌力訓練治療,1次/日,醫(yī)?;鹬Ц?90天等速肌力訓練費用,其中10天屬于超時間支付。

根據(jù)西安市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定:有明確運動障礙的患者,包括床邊徒手及儀器設備訓練,一個疾病過程支付不超過180天,每日不超過1次。

合理收費:醫(yī)院應根據(jù)臨床實際情況,最多支付180天等速肌力訓練費用。

案例分析:物理治療常見違規(guī)

一、串換收費

醫(yī)療機構(gòu)開展物理治療時,實際使用的儀器與收費項目不一致。

舉例1:醫(yī)療機構(gòu)使用TDP理療燈為患者開展治療,收取磁熱療法的費用。此行為屬于串換收費。

合理收費:應收取紅外線治療費用。

舉例2:醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用冰袋降溫,收取了冷療的費用。此行為屬于串換收費。

冷療應使用專門儀器治療,根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定,使用冰袋冷敷屬于一般物理降溫。

合理收費:應收取一般物理降溫費用。

舉例3:醫(yī)療機構(gòu)使用紫外線消毒燈在病房進行消毒時,收取空氣負離子治療費用。此行為屬于串換收費。

合理收費:病房紫外線消毒屬于醫(yī)療機構(gòu)基礎護理服務項目,不應再單獨收取費用。

二、超標準收費

醫(yī)療機構(gòu)在進行物理治療時,收費的項目計價單位與規(guī)定不符。

舉例1:醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間使用了中頻脈沖電治療,按照“每個電極片”收取費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格(2017版)》規(guī)定:中頻脈沖電治療應按照“每對電極”收取費用,此行為屬于超標準收費。

合理收費:中頻脈沖電治療按照“每對電極”收取費用。

舉例2:醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間對患者進行了電子生物反饋療法,實際按照治療部位收取收費,此行為屬于超標準收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定:電子生物反饋療法計價單位為“次”。

合理收費:電子生物反饋療法按照 “次”收取費用。

舉例3:醫(yī)療機構(gòu)開展氣壓治療時,將治療部位分解為小部位進行收費,(如:將下肢分解為腿部、腳部2個部位收取費用)。此行為屬于超標準收費。

合理收費:經(jīng)查看,腿部與腳部治療在一次治療中可同步進行,應按照實際治療操作,收取1部位費用。

三、不合理收費

醫(yī)療機構(gòu)在患者的一個住院期間支付康復項目費用

醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間開展1項物理治療,但收取2項費用。

舉例1:醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中頻脈沖電治療,收取了中頻脈沖電治療和中醫(yī)定向透藥2項費用。此行為屬于不合理收費。

經(jīng)查看,該儀器僅具備中頻脈沖電治療功能,無中醫(yī)定向透藥功效。

合理收費:收取中頻脈沖電治療的費用。

舉例2:醫(yī)療機構(gòu)在患者住院期間進行了中藥封包治療,同時收取了中藥封包治療和中藥特殊調(diào)配的費用。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定:中藥封包治療含藥物調(diào)配。此行為屬于不合理收費。

合理收費:收取中藥封包治療的費用。


案例分析:中醫(yī)及民族醫(yī)常見違規(guī)

一、重復收費

麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用不得重復收取X光透視、麻醉費用

舉例:患者A,診斷為腰椎間盤突出,住院期間,醫(yī)生為患者開具麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療,收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療、麻醉費用。此種情況屬于重復收費。

根據(jù)《陜西省醫(yī)療服務項目價格》規(guī)定:麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療含X光透視、麻醉。

合理收費:醫(yī)院應僅收取麻醉下腰椎間盤突出癥大手法治療費用。

二、超標準收費

醫(yī)院所做項目為中藥涂擦治療(10%體表面積以下),但收費按照中藥涂擦治療(10%體表面積以上)費用收取

舉例:患者B,診斷為頸椎病,住院期間,醫(yī)生為患者開具中藥涂擦治療(肩頸),收取中藥涂擦治療(10%體表面積以上)費用。以上情況屬于超標準收費。

合理收費:收取中藥涂擦治療(10%體表面積以下)費用。

醫(yī)院所做項目為中藥熏洗治療(局部),但收費按照中藥熏洗治療(半身)費用收取

舉例:患者C,診斷為風濕性關(guān)節(jié)炎,住院期間,醫(yī)生為患者開具中藥熏洗治療(足部),但收費按照中藥熏洗治療(半身)費用收取。以上情況屬于超標準收費。

合理收費:收取中藥熏洗治療(局部)費用。

醫(yī)院所做項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù),但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取

舉例:患者D,因骨性關(guān)節(jié)炎引起的無名指粘連,住院期間,醫(yī)生為患者進行松解治療,實際開展診療項目為小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù),但收費按照大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于超標準收費。

合理收費:收取小關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)。

三、串換收費

醫(yī)院所做項目為中頻脈沖電治療,但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用

舉例:患者D,診斷為膝關(guān)節(jié)腫脹,住院期間,醫(yī)生為患者開具中醫(yī)定向透藥療法,經(jīng)走訪科室及患者,醫(yī)療機構(gòu)實際使用設備儀器為中頻治療儀,但按照中醫(yī)定向透藥療法收取費用。以上情況屬于串換收費。

合理收費:收取中頻脈沖電治療費用。

醫(yī)院所做項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù),但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取

舉例:患者E,診斷為肩周炎,住院期間,醫(yī)生為患者進行關(guān)節(jié)松解,實際開展診療項目為大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù),但收費按照上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)費用收取。以上情況屬于串換收費。

合理收費:收取大關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)費用。

醫(yī)院將不可納入醫(yī)保支付的耗材藥物電極片,按照診療項目中藥熱奄包治療進行收費

舉例:患者E,診斷為急性支氣管炎,住院期間,醫(yī)生為患者開具中頻脈沖電治療+中藥熱奄包治療,經(jīng)走訪科室及患者,醫(yī)療機構(gòu)實際使用設備儀器為中頻治療儀,搭配藥物電極片進行治療,但收取中頻脈沖電治療費用與中藥熱奄包治療費用,將電極片費用按照中藥熱奄包治療費用進行收費并納入醫(yī)保報銷。以上情況屬于串換項目收費、超醫(yī)保支付范圍收費。

合理收費:收取中頻脈沖電治療費用。

超標準收費項目匯總



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