觸目驚心！一例新生兒輸液滲漏的案例討論
2022-12-06 17:13
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來源：護(hù)理之聲
作者：醫(yī)**漫
責(zé)任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 一例新生兒輸液滲漏的案例。
患兒李某、48天，因嘔吐、腹脹2天，于6月15日門診擬“腸梗阻”收入院，體重5.6kg，入院時(shí)體格檢查：T36.5℃，P136次/分，R36次/分，B 76/52mmHg，SPO2 94%。診療計(jì)劃:禁食水；補(bǔ)液維持生理需要量；積極完善相關(guān)檢查；中藥包腹部熱敷；開塞露加鹽水灌腸刺激腸蠕動(dòng)；必要時(shí)輸注靜脈高營養(yǎng)液。發(fā)生外滲為輸注靜脈高營養(yǎng)液第二天，液體外滲后即停止輸注。輸注靜脈高營養(yǎng)液（脂肪乳53ml、小兒復(fù)方氨基酸175ml、濃氯化鈉10ml、氯化鉀5ml、50%GS 60ml、10%GS 223ml）22ml/h泵入，于20:00查看患兒時(shí)液體輸注順利，無外滲，21:00查看患兒時(shí)液體外滲，肢體腫脹（圖1）
新生兒輸液滲漏（1）立即匯報(bào)護(hù)士長，立即回抽，給予①地塞米松+鹽酸利多卡因注射液+654-2+生理鹽水②酚妥拉明注射液+生理鹽水，交替濕敷10小時(shí)。（圖2）第二天：繼續(xù)給予上述兩種藥液交替濕敷。夜間給予水膠體敷料10小時(shí)。(圖3)第一天：立即回抽，給予①以地塞米松5mg+鹽酸利多卡因5mg+654－2 10mg+生理鹽水10ml②酚妥拉明注射液5mg+生理鹽水，交替濕敷10小時(shí)。
第二天：繼續(xù)給予上述兩種藥液交替濕敷。夜間給予水膠體敷料10小時(shí)。第三天：碘伏消毒，鹽水沖洗干凈后，七葉皂甙鈉凝膠+地塞米松涂抹，抬高患肢。10小時(shí)候后給予藻酸鹽+水膠體敷料。第四天：繼續(xù)給予七葉皂甙鈉+地塞米松外敷，繼續(xù)抬高患肢。第五天：清創(chuàng)，碘伏消毒，鹽水沖洗后使用水膠體敷料。肪乳外滲正確的處理方式：脂肪乳是臨床常用靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充藥，10%或20%的脂肪乳為高滲溶液，性狀較黏稠，靜脈滴注有一定阻力需要緩慢滴注，輸注時(shí)間較長，一旦滲出到皮下組織很難吸收，脂肪小滴在輸注部位可造成局部毛細(xì)血管或組織阻塞，毛細(xì)血管中可見脂肪栓子；脂肪乳糜在脂肪酶作用下可水解成甘油和游離脂肪酸，后者具有損害血管內(nèi)皮及細(xì)胞毒性作用，會(huì)引起皮膚脹痛、紅腫、滲出、水腫甚至出血、壞死及纖維性變等。1. 及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥液外滲在輸注脂肪乳劑過程中，一旦發(fā)現(xiàn)藥液外滲應(yīng)立即停藥。斷開輸液器，保留穿刺輸液的頭皮針頭，然后接無菌注射器盡可能抽吸滲到血管外的藥液后迅速拔針，壓迫針眼2-3min。藥液滲出面積約2-3cm2者，盡量抽吸血管外滲出藥液后，立即硫酸鎂局部冷濕敷，或局部用酒精擦敷皮膚部位，擴(kuò)張血管，抑制血中脂肪乳糜水解為游離脂肪酸。滲出藥液較少者，可自行吸收痊愈。藥液外滲范圍較大者（超過2-3cm2），盡量抽吸外滲藥液。除上述方法外，還可：滲出部位多處注射透明質(zhì)酸酶，促使皮下局部滲出液擴(kuò)散加快而利于吸收；為避免局部組織壞死，可將透明質(zhì)酸150-300u加入0.25%普魯卡因注射液10-15ml中，局部封閉以促進(jìn)彌散、吸收；50%酒精加云南白藥外敷：將適量酒精加入云南白藥調(diào)成稀糊狀，將粘有云南白藥敷料的紗布貼于外滲皮膚處，面積超過外滲皮膚2-3cm2，再用保鮮膜覆蓋，防止酒精揮發(fā)。每日換藥2次，注意觀察局部皮膚顏色，直至癥狀完全緩解。季德勝蛇藥加硫酸鎂外敷：先用75%酒精棉球消毒外滲處皮膚，再將季德勝蛇藥碾成粉加硫酸鎂注射液調(diào)勻成糊狀，涂敷于外滲處皮膚上，面積超過外滲邊緣2-3cm2，厚1-2mm，再用清潔紗布包裹，每隔4h換藥1次。藥液外滲范圍大，且合并糖尿病或肢體偏癱時(shí)，應(yīng)用上述方法無效且局部皮膚發(fā)黑潰爛者，應(yīng)立即清除壞死組織，有膿性分泌物時(shí)可用雙氧水棉球擦拭，無菌生理鹽水棉球反復(fù)清洗創(chuàng)面后，再用慶大霉素、654-2、適量正規(guī)胰島素等藥物紗條覆蓋創(chuàng)面，無菌紗布包扎，隔日換藥1次，直至新生肉芽組織形成創(chuàng)面愈合。如創(chuàng)面較大難以愈合者可行植皮術(shù)。最新研究，喜遼妥在藥外滲后應(yīng)用有良好的效果。使用高危藥物時(shí)，盡量選擇前臂及較粗大靜脈穿刺，避免選用腕部掌側(cè)，手足背等處，這些部位有細(xì)小的肌健韌帶，一旦發(fā)生藥物外滲造成損傷，將難以處理。盡量不使用下肢靜脈，因下肢靜脈瓣較多，血流緩慢，易造成藥物滯留，損傷血管內(nèi)皮。具體護(hù)理措施包括：護(hù)理人員正確選擇穿刺部位，對(duì)穿刺部位的血管進(jìn)行評(píng)估，選擇較粗和彈性好的血管并避免選擇關(guān)節(jié)部位和血流量較小的血管，穿刺完成后固定好，避免新生兒躁動(dòng)或哭鬧導(dǎo)致靜脈針移動(dòng)；藥物性質(zhì)是導(dǎo)致滲漏的重要原因之一，為此護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)、新生兒病情選擇藥物靜脈注射速度，尤其是刺激性較大藥物，靜脈注射前后應(yīng)采用生理鹽水沖洗，以降低局部藥物濃度，靜脈輸液過程中應(yīng)注意新生兒保暖，尤其是靜脈推注方式，防止體溫降低導(dǎo)致的血管收縮，藥物受血管收縮影響長時(shí)間滯留在局部，靜脈留置針留置時(shí)間一般不超過4d，留置時(shí)間與穿刺部位感染顯著相關(guān)，護(hù)理人員在新生兒輸液期間應(yīng)加強(qiáng)巡視，發(fā)現(xiàn)穿刺部位皮膚顏色改變或紅腫等輸液滲漏癥狀，應(yīng)及時(shí)拔針停止輸液，同時(shí)外敷硫酸鎂、喜遼妥等治療藥物。我的觀點(diǎn)是發(fā)現(xiàn)此情況應(yīng)該：立即停止給藥，更換注射器盡量回抽，以清除針頭，皮下殘留藥液，吸取皮下小泡內(nèi)液體。生理鹽水局部皮下注射以稀釋高危藥物濃度，或采用2%的利多卡因5ml加地塞米松5mg做環(huán)形封閉。24小時(shí)內(nèi)局部冷敷，使血管收縮減少吸收，減輕患兒疼痛，但要防止凍傷。發(fā)生潰瘍壞死應(yīng)該請(qǐng)?jiān)炜趯？谱o(hù)士或外科醫(yī)生會(huì)診及時(shí)清創(chuàng)，加強(qiáng)換藥，并加用抗生素預(yù)防感染。銀離子抗菌敷料是預(yù)防和治療穿刺點(diǎn)局部感染。水膠體敷料是防治機(jī)械性靜脈炎和化學(xué)性靜脈炎，但是感染部位禁忌使用。一旦發(fā)現(xiàn)或者懷疑刺激性藥物滲漏到血管外，須立即停止注射。
針刺減壓注意嚴(yán)格消毒，防感染！水皰不建議挑破皮，針刺回抽泡內(nèi)液體，嚴(yán)防感染！利用原針頭接無菌注射器進(jìn)行多方向強(qiáng)力抽吸，盡可能將針頭及皮下藥液吸出，拔針后用干棉球按壓3分鐘左右。針刺減壓后可以配合擠壓，但注意用力不能過大，還要注意肢端血液循環(huán)情況。針刺減壓方法：消毒整個(gè)腫脹部位皮膚，用1ml注射器針頭與皮膚呈5度斜刺，讓皮下滲漏的液體流出來！滲漏處理經(jīng)驗(yàn)分享：抽水泡后用喜遼妥涂擦，避開傷口，涂擦超過腫脹部位，兩小時(shí)涂擦一次，觀察趾端情況。局部有蒼白，先用酚妥拉明封閉注射應(yīng)該會(huì)緩解變紫缺血的情況。5.高滲液外滲可使用50%硫酸鎂濕敷（浸濕4層紗布覆蓋患處，上蓋一層塑料薄膜，每4~6小時(shí)更換一次）8.集思廣義：經(jīng)各路專家討論決定：建議使用喜療妥，對(duì)滲漏初期效果非常好！第二個(gè)方面：關(guān)于輸液工具的使用方面的總結(jié)高滲性液體應(yīng)該選擇合適的部位穿刺，下肢足背靜脈不合適，關(guān)節(jié)處發(fā)生外滲不易早期發(fā)現(xiàn)。足背靜脈血管細(xì)，小孩腳經(jīng)常動(dòng)，營養(yǎng)液滲透壓高，容易滲漏患兒外周血管細(xì)，容易腫脹，輸注高滲液體時(shí)應(yīng)密切觀察穿刺部位。3.微量泵的壓力敏感度應(yīng)該調(diào)到較敏感的閾值每款微量泵或者輸液泵都應(yīng)該可以調(diào)試輸液壓力閾值，對(duì)于這種可以調(diào)高點(diǎn)，稍有阻力就會(huì)報(bào)警。5.彈力繃帶對(duì)皮膚始終有壓迫，特別對(duì)留置針柄的壓迫，會(huì)直接損傷皮膚，其他附加固定越多，對(duì)寶寶的傷害越大，彈力繃帶保護(hù)可以明顯的降低復(fù)穿率。由于臨床護(hù)理工作缺陷、新生兒不配合、血管壁薄及缺乏脂肪保護(hù)等因素，靜脈輸液過程中易發(fā)生滲漏。第三個(gè)方面：發(fā)生原因分析總結(jié)1.人員配備不足，巡視不及時(shí)。按照老師匯報(bào)的情況了解到該護(hù)士為低年資護(hù)士，而且當(dāng)時(shí)有治療和搶救患兒，人力資源明顯不足，導(dǎo)致未按時(shí)巡視。2.排班不合理。值班人數(shù)不夠，導(dǎo)致不能及時(shí)巡視，觀察不到位。護(hù)士A去搶救另一插管患兒后，B護(hù)士也是協(xié)助搶救，其他7名患兒無人看管，沒有響應(yīng)人力資源應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理人員入職6個(gè)月經(jīng)驗(yàn)欠缺，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不到位。有搶救，又有送檢查，人力不足，未啟動(dòng)人力調(diào)配方案。3.選擇輸液途徑和工具不當(dāng)，與輸入藥液的濃度、滲透壓、酸堿度有關(guān)。4.護(hù)士靜脈治療知識(shí)缺乏：護(hù)士對(duì)外滲損傷藥物知識(shí)掌握不夠，對(duì)藥物不典型性外滲未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對(duì)預(yù)防措施沒有足夠重視。版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們
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