當(dāng)前“看病難”的重要原因之一是，病人大量涌進(jìn)大醫(yī)院，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)不夠。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，問(wèn)題癥結(jié)在于，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未徹底克服軟、硬件劣勢(shì)，未贏得患者充分信任。北京市通過(guò)建“醫(yī)聯(lián)體”,讓大醫(yī)院帶動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提高診療水平；提高社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷比例等，逐步解決患者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“不信任、不愿來(lái)”等問(wèn)題。然而，要把患者留在基層，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)依然遭遇人才短缺、醫(yī)?？傤~控制等。

    “家庭醫(yī)生式服務(wù)”“醫(yī)聯(lián)體”讓患者留在基層

    記者近期到北京市德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心采訪看到，與其他地方的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相比，這里可謂門庭若市。2013年，德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量達(dá)32萬(wàn)人次，日門診量約1200人次。德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓崢崢說(shuō)：“人滿為患不只是大醫(yī)院的‘專利’。”北京的方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年門急診量40.33萬(wàn)人次。

    2013年，北京市正式運(yùn)行的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)1906個(gè)，門急診量4743.87萬(wàn)人次，比2012年的4086.8萬(wàn)人次增加近657.1萬(wàn)人次。“2006年北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的門急診量?jī)H600萬(wàn)人次，占北京市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量的5%.”北京市衛(wèi)生計(jì)生委副主任鐘東波說(shuō)。

    北京近年來(lái)推“家庭醫(yī)生式服務(wù)”把患者“留”在基層。居民只要愿意，都可以和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約，擁有自己的“家庭醫(yī)生式服務(wù)”團(tuán)隊(duì)。截至2013年11月底，北京市“家庭醫(yī)生式服務(wù)”累計(jì)簽約413.3萬(wàn)戶，892.7萬(wàn)人，很多家庭有了“家庭醫(yī)生式服務(wù)”團(tuán)隊(duì)的服務(wù)，首診選擇在基層。

    建“醫(yī)聯(lián)體”讓大醫(yī)院帶動(dòng)小醫(yī)院提高技術(shù)水平。“醫(yī)聯(lián)體”由大醫(yī)院“牽手”小醫(yī)院組成，一般由一個(gè)三級(jí)醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心（區(qū)縣醫(yī)院）作為核心醫(yī)院牽頭，聯(lián)合區(qū)域內(nèi)多家二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。朝陽(yáng)醫(yī)院、友誼醫(yī)院等都已建立了“醫(yī)聯(lián)體”.朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇說(shuō)，大醫(yī)院即可派專家到基層坐診，基層醫(yī)院的患者也能通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，手術(shù)在大醫(yī)院做完后，患者可以轉(zhuǎn)到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)。

    人才缺、醫(yī)保限額、上往下轉(zhuǎn)診難阻礙分級(jí)診療

    北京基層醫(yī)改在取得重要進(jìn)展的同時(shí)，也面臨一些突出問(wèn)題。首先，人員短缺，尤其是高層次人才缺乏。北京市衛(wèi)生計(jì)生委統(tǒng)計(jì)顯示，北京市現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在崗人員32036人，按2012年底北京市常住人口及編制標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算，北京市共需社區(qū)衛(wèi)生人員約5.1萬(wàn)人，缺口為1.9萬(wàn)人。方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任吳浩說(shuō)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)待遇低、社會(huì)地位低，對(duì)優(yōu)秀人才缺乏吸引力，而且人才流失嚴(yán)重。

    原北京市衛(wèi)生局基層衛(wèi)生處處長(zhǎng)許峻峰說(shuō)，人才問(wèn)題的最根本原因在于社區(qū)衛(wèi)生人員待遇較低。按照2012年底北京市社區(qū)衛(wèi)生人員平均收入7.6萬(wàn)元計(jì)算，與三級(jí)醫(yī)院的人平均14萬(wàn)元相比，差距接近一倍。

    “醫(yī)保政策引導(dǎo)支持力度還不足。”許峻峰認(rèn)為，北京市現(xiàn)有醫(yī)保政策對(duì)患者采取自由流動(dòng)、自由選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策，對(duì)優(yōu)先選擇社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)引導(dǎo)力度不足；醫(yī)?？偭靠刂祁~度缺乏合理機(jī)制，若某個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每年能夠報(bào)銷的醫(yī)保額度是有限定的，這是為了控制醫(yī)保費(fèi)用，但也削弱了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)擴(kuò)大服務(wù)、改善服務(wù)的積極性。

    北京某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人表示，該中心每年醫(yī)保的總額控制指標(biāo)是按上一年度實(shí)際發(fā)生額測(cè)算的，組成“醫(yī)聯(lián)體”后，如果大量接收大醫(yī)院轉(zhuǎn)下來(lái)的康復(fù)期的病人，醫(yī)保總量可能超支，就要受到醫(yī)保中心的處罰。

    記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市正在運(yùn)行的“醫(yī)聯(lián)體”出現(xiàn)了一個(gè)共性的問(wèn)題，基層向大醫(yī)院轉(zhuǎn)診病人多，但大醫(yī)院向基層轉(zhuǎn)診患者少且難。很多患者在大醫(yī)院做完手術(shù)后，不愿意轉(zhuǎn)到“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的基層醫(yī)院。因?yàn)榇筢t(yī)院的藥品品種更多，轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院可能沒有某種藥品，在術(shù)后感染控制等護(hù)理方面也存在差異。

    培養(yǎng)人才、調(diào)整政策強(qiáng)基層

    鐘東波提出，北京市將健全機(jī)制縮小社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大醫(yī)院同等能力水平醫(yī)務(wù)人員的薪酬水平差距，探索實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)津貼和偏遠(yuǎn)地區(qū)特殊津貼制度。完善社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升機(jī)制，單獨(dú)設(shè)立基層全科醫(yī)生評(píng)選體系。

    此外，北京市將充分發(fā)揮醫(yī)保政策對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的支持引導(dǎo)作用。北京市衛(wèi)生計(jì)生委表示將協(xié)調(diào)北京市人社局，加大通過(guò)醫(yī)保支付方式改革推進(jìn)社區(qū)首診試點(diǎn)力度。探索對(duì)同一“醫(yī)聯(lián)體”內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和核心醫(yī)院施行總額預(yù)付，從而使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)有足夠的醫(yī)保額度來(lái)接收大醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來(lái)的病人。

    目前，北京大醫(yī)院的藥品有1400余種，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥品種類要少很多。“患者在大醫(yī)院治療之后康復(fù)期的用藥，社區(qū)醫(yī)院都沒有。”六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任王艷紅說(shuō)。

    專家透露，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委正在研究制定政策，要求三級(jí)醫(yī)院加大基層用藥目錄的使用，并將納入醫(yī)院考核指標(biāo)。規(guī)定***后，將提高大醫(yī)院使用基層藥品的比例，以保證患者從大醫(yī)院回到基層繼續(xù)治療時(shí)，用藥能夠持續(xù)。

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