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悲傷、抑郁與居喪反應(yīng)的鑒別

2014-05-06 22:27 閱讀:2535 來源:醫(yī)脈通 責(zé)任編輯:龍斯薇
[導(dǎo)讀] 紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)及塔夫斯大學(xué)精神病學(xué)教授Ronald W. Pies醫(yī)生在2014年美國精神病學(xué)會(huì)(APA)年會(huì)中指出,盡管存在諸如難過及失眠等重疊的部分,所謂悲傷和抑郁是涇渭分明的實(shí)體。

    居喪是指由于病人對(duì)親屬死亡這一應(yīng)激生活事件的反應(yīng)而導(dǎo)致的抑郁、悲傷或悲痛狀態(tài)稱之為居喪或悲哀反應(yīng)。  居喪或悲哀反應(yīng)不屬于情感性障礙,而屬于適應(yīng)障礙。當(dāng)病人有以下情況時(shí)則應(yīng)考慮居喪,而不是原發(fā)性抑郁癥所致。DSM-IV重性抑郁的排除標(biāo)準(zhǔn)中提到,若喪失親人后抑郁癥狀持續(xù)不足2個(gè)月,則不診斷抑郁。這就是所謂的“排除居喪反應(yīng)”(bereavement exclusion,BE)。DSM-5中,這一排除標(biāo)準(zhǔn)被移除。這一舉動(dòng)可謂DSM工作組所做的最艱難、最富爭議的決定之一,很多臨床醫(yī)師仍感覺,一般的悲傷(grief)和重性抑郁并不容易區(qū)分。

    然而,紐約州立大學(xué)上州醫(yī)科大學(xué)及塔夫斯大學(xué)精神病學(xué)教授Ronald W. Pies醫(yī)生在2014年美國精神病學(xué)會(huì)(APA)年會(huì)中指出,盡管存在諸如難過及失眠等重疊的部分,所謂悲傷和抑郁是涇渭分明的實(shí)體。

    Pies醫(yī)生認(rèn)為,從癥狀、病程、功能損害、預(yù)后及對(duì)治療的反應(yīng)方面,至親去世(居喪)后所出現(xiàn)的抑郁癥狀與其他情況下出現(xiàn)的抑郁癥狀沒什么本質(zhì)區(qū)別。移除“排除居喪反應(yīng)”這一行為基于優(yōu)質(zhì)的研究結(jié)果,與某些人所揣測的“將悲傷也醫(yī)學(xué)化了”的揣測不符。然而,他也指出,仍需要決定性的對(duì)照研究。“我們需要開展如下研究:在控制初始抑郁嚴(yán)重程度、內(nèi)源性抑郁特征、先前抑郁發(fā)作次數(shù)等重要變量的前提之下,與新近不幸居喪的抑郁患者與其他抑郁患者進(jìn)行比較。”

    Pies醫(yī)生指出,DSM-5移除BE條目的初衷很單純,只是希望確保那些滿足抑郁癥狀-時(shí)長-嚴(yán)重度診斷標(biāo)準(zhǔn)的居喪患者不要被踢出MDD行列,他們本應(yīng)屬于這一群體。正如Pies醫(yī)生所說,“居喪和抑郁并不沖突;事實(shí)上,居喪反應(yīng)常常參與抑郁的發(fā)病過程中。”

    具體來看:

    首先,僅僅因?yàn)榛颊咦罱杏H人去世,就認(rèn)為難過似乎是正常的,然后取消其被診斷為抑郁的‘資格’,這種行為存在一定的風(fēng)險(xiǎn):它剝奪了患者接受可能拯救生命的干預(yù)的機(jī)會(huì)。

    其次,BE這一條目的問題還在于,它忽視了以下事實(shí):MDD的發(fā)病可能由多重原因及其互動(dòng)所造成,比如亞臨床的甲狀腺功能減退,近期的失業(yè)等。即使在居喪這一特定背景下,確定真正導(dǎo)致抑郁發(fā)作的原因也很難,將問題完全推到居喪身上并不合適。

    第三,Pies醫(yī)生指出,DSM-IV抬高BE的地位,本身即存在誤導(dǎo)性。比如,對(duì)于蓄意**的居喪患者,DSM-IV會(huì)不會(huì)將BE應(yīng)用在該患者身上呢?不會(huì)。但是,并非所有嚴(yán)重抑郁的患者都會(huì)承認(rèn)自己存在**企圖,**風(fēng)險(xiǎn)也不僅僅與**意圖有關(guān)。事實(shí)上有研究顯示,抑郁嚴(yán)重程度及無望感的存在也升高了最終**的風(fēng)險(xiǎn)。

    Pies醫(yī)生指出,如果精神科醫(yī)生確實(shí)認(rèn)為患者的臨床表現(xiàn)屬于正常的居喪相關(guān)的悲傷,在診斷時(shí)可以使用V編碼的“不復(fù)雜的居喪反應(yīng)”(V62.82)。在某些個(gè)案中,可采用“觀察式等待”(watchful waiting),時(shí)間至少2周,以評(píng)估患者癥狀的發(fā)展軌跡。最后,不是所有被診斷為抑郁發(fā)作的居喪患者都需要抗抑郁藥治療,因?yàn)閱渭兺ㄟ^心理治療,輕到中度的病例即可得到改善。


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