您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進展 > 出生僅2小時患兒成功接受心臟大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù)
一名出生僅2小時的重癥先心病患兒,在北京華信醫(yī)院(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院)成功接受心臟大動脈轉(zhuǎn)位矯正手術(shù),4月18日,患兒康復(fù)出院。此例手術(shù)創(chuàng)下我國接受心臟外科手術(shù)最小年齡紀錄。
這例手術(shù)不僅改寫了我國小兒心臟病外科治療歷史,而且這一成功接受手術(shù)的完全大動脈轉(zhuǎn)位的新生兒病例,也將我國手術(shù)治療疑難、危重和復(fù)雜先心病患兒的最小年齡紀錄改寫為出生后2小時。
什么是大動脈轉(zhuǎn)位,手術(shù)是不是越早做越好?
大動脈轉(zhuǎn)位
身體器官會“窒息而死”
“大動脈轉(zhuǎn)位,是先天性心臟病的一種,簡單說就是心臟上的大動脈血管長反了。”北京華信醫(yī)院院長、心外科專家吳清玉介紹。
正常人的心臟被間隔組織分為左心和右心,右心通過長在上面的肺動脈將血液輸出到肺,并通過肺臟將吸入的氧氣“混”入血液中,含有氧氣的血液隨后通過肺靜脈回流到左心,左心再通過長在上面的主動脈輸出含氧的血液,這些血液通過動脈網(wǎng)絡(luò)帶到全身各處,以供身體各器官“使用”,氧氣被器官吸收后,血液被靜脈帶回右心,又開始一次循環(huán)。
而心臟大動脈轉(zhuǎn)位,就是心臟上的肺動脈和主動脈長反了位置,這樣通過主動脈輸出到動脈網(wǎng)絡(luò)最后到達全身的血液,將不再有經(jīng)過肺臟“混”入氧氣這一過程,導(dǎo)致血液無氧,最終各器官因“缺氧窒息而死”。
“因此,患有這種疾病的新生兒病死率很高,達到80%以上,剩下20%如果不手術(shù)極少能活過3歲。”吳清玉說,“所以,如果超聲檢查出胎兒有這樣的問題,多數(shù)孕婦會選擇終止妊娠,也就是普通人所說的不要這個孩子了。”
系統(tǒng)工程
手術(shù)如在心臟上“微雕”
那能否用手術(shù)將長反了的血管糾正過來,從而挽救患兒的生命?
“可以通過手術(shù)將兩個大動脈從根部橫斷,然后將主動脈和肺動脈的位置互換,再與心臟重新縫合連接,同時還要在心臟其他相關(guān)部分進行手術(shù),更難的是**心臟本身的冠狀動脈血管也要換位和移植,從而恢復(fù)心臟的正常結(jié)構(gòu)。”吳清玉說,“這是一個非常復(fù)雜的大型手術(shù),即使在成人身上實施心臟手術(shù),都會有很高的風(fēng)險,出生不久的新生兒風(fēng)險就更高了。”
據(jù)了解,這種手術(shù)不是簡單的切斷再縫合,而是要在麻醉、體外循環(huán)下、心臟跳動停止后,進行一種精細操作,需要在放大鏡下完成。由于纖細的、能營養(yǎng)心臟的冠狀動脈由主動脈發(fā)出,而冠狀動脈網(wǎng)絡(luò)和新生兒的小心臟“血肉相連”,因此需要非常小心地將冠狀動脈從主動脈根部剝離出來,然后重新連接到肺動脈合適的部位,整個過程相當(dāng)于在心臟上進行“微雕”。
“嬰兒心臟與鴿子蛋大小相似,冠狀動脈最粗的地方直徑不超過0.5毫米,血管壁比紙還要薄,且和心臟重要結(jié)構(gòu)、主動脈瓣的間隙不到1毫米。因此,哪怕手術(shù)中一個小失誤,都會給心臟帶來永久性和不可逆的損傷,或下不了手術(shù)臺。”吳清玉介紹。
此外,我國普通新生兒的自體全部血容量平均為300毫升,些許出血,血壓就會有很明顯的波動。而成人心臟手術(shù)后一般都會有幾百毫升的出血量,顯然,新生兒不能耐受這樣的出血量。因此,術(shù)中怎樣止血、手術(shù)后怎樣防止出血是一項非常復(fù)雜的工作。
“這些難度只是冰山一角,麻醉、術(shù)后護理等都非常復(fù)雜,與產(chǎn)科等各個科室之間還需要無縫銜接,因此,這是一項系統(tǒng)工程。”吳清玉說,“很多大醫(yī)院都不具備這樣的條件,所以可能會建議孕婦終止妊娠。”
改變理念
越早根治效果越好
據(jù)了解,2008年清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院曾有出生后11小時患兒進行同類手術(shù)的報道,現(xiàn)在又對出生后2小時的患兒進行了手術(shù)。是不是這類疾病手術(shù)越早越好?
“我們經(jīng)過十幾年的研究,從最初對出生1周到3天的患兒,再對出生26小時的患兒,最后到目前對出生2小時的患兒進行根治手術(shù),現(xiàn)在已經(jīng)逐步形成了理論:手術(shù)可以早實施,越早實施預(yù)后越好。這將改變國際上公認的治療理念,更好地挽救患兒的生命。”吳清玉說。
據(jù)悉,對有大動脈轉(zhuǎn)位的新生兒,國際上公認的理念認為:一般在患兒出生1周內(nèi)進行一次姑息手術(shù),1周后待患兒身體狀況穩(wěn)定后,再進行第二次根治手術(shù)。這樣就帶來了兩大風(fēng)險:一是患兒出生后,1周內(nèi)病死率高;二是兩次對患兒進行大手術(shù),加重了患兒的身體損害,死亡風(fēng)險也隨之提高。
“成功對出生后2小時的患兒實施手術(shù)可以證明,在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)條件下,可以盡早實施大動脈轉(zhuǎn)位調(diào)轉(zhuǎn)手術(shù)。”吳清玉說,“這個結(jié)論已經(jīng)得到一些國際同行的認同。”
吳清玉告訴筆者,除了改變醫(yī)學(xué)界的觀念,手術(shù)的成功還多給了病人一種選擇:懷孕困難的婦女,倘若胎兒檢查出大動脈轉(zhuǎn)位或其他心臟病,可以不必終止妊娠,孩子出生后可得到治愈。此外,為出生后2小時的患兒進行大手術(shù)的成功實踐,將會給其他同類新生兒心臟大手術(shù)以良好的借鑒。
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預(yù)防胎兒先心病 孕婦該注意啥?
先心病是先天性心臟病的簡稱,它是新生兒先天性畸形中最常見的一類,約占各種先天畸形的28%,先心病是指在胚胎發(fā)育時期由于心臟及大血管的形成障礙或發(fā)育異常而引起的解剖結(jié)構(gòu)異常,或出生后應(yīng)自動關(guān)閉的通道未能閉合。
對孕婦來講,應(yīng)該從以下幾個方面預(yù)防先心?。?br />
1.最好選擇在35歲前生育,如無法做到,建議高齡孕婦接受嚴格的圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)觀察與保健。
2.加強孕期保健,特別是妊娠早期預(yù)防風(fēng)疹、流感等病毒性疾??;孕期盡量避免用藥,如必須使用,須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。
3.孕婦盡量少接觸射線和電磁輻射等不良環(huán)境因素。
4.做好備孕工作,提前終止吸煙、飲酒等習(xí)慣。
5.研究發(fā)現(xiàn)高海拔地區(qū)的先心病發(fā)生率明顯高于平原地區(qū),這可能跟缺氧有關(guān),因此孕婦要盡量避免去高海拔地區(qū)旅游。
■筆者手記
對醫(yī)學(xué)評價體系的思考
如何評價一位醫(yī)生?是看論文數(shù)量,還是治病水平?
從管理的角度來說,用論文的數(shù)量和影響因子來考核醫(yī)生,操作簡單方便,看似也更公平。
但是,單純依靠論文評價會導(dǎo)致一種現(xiàn)象:一些醫(yī)生為獲得晉升而發(fā)表大量無用的論文,但本身醫(yī)德、治病水平一般。同時,有一些醫(yī)生長期進行某些有意義的臨床實踐研究,但這些研究也許只能發(fā)表少量高質(zhì)量的論文,影響因子或許還不會太高(這是臨床研究的特點),因此,單純的論文評價并不能讓他們得到相應(yīng)的晉升。
從北京華信醫(yī)院救治大動脈轉(zhuǎn)位新生兒的案例來看,他們花了十幾年的實踐才得出一項結(jié)論,但正是這項結(jié)論卻改變了國際上固有的觀念,且用這種結(jié)論指導(dǎo)臨床的話,能救治更多的病人??墒?,這樣的實踐,僅僅只能發(fā)表1—2篇高質(zhì)量的論文,故筆者認為,單憑論文的數(shù)量和影響因子并不能反應(yīng)這項實踐本身的意義。
由此,筆者不僅想起明朝醫(yī)學(xué)家李時珍。李時珍花了幾十年的時間走遍神州、嘗遍百草才出了一本《本草綱目》。如果就憑一本書,放在今天,他也許連一個主任醫(yī)師都評不上。
當(dāng)然,這樣的例子有些極端,并且,完全放棄論文評價,以目前中國的現(xiàn)狀還不太現(xiàn)實。但是,中國的確有很多醫(yī)術(shù)高超,但并不擅長發(fā)表濫竽充數(shù)式論文的醫(yī)生。那在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,管理者能否多聽點意見、多動點腦子、多花點時間,積極尋找一種注重醫(yī)德、治病以及論文質(zhì)量綜合水平的科學(xué)評價方式,促使真正的好醫(yī)生脫穎而出?
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