一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    （一）適用對象。

    第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）。

    （二）診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.主要癥狀：上腹痛痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。
    2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。
    3.影像學(xué)檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。
    4.實驗室檢查：伴有梗阻性黃疸時會出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物可能會增高。

    （三）選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。

    1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。
    2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。
    3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。
    4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。
    5.如腫瘤手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時，可行姑息性手術(shù)解除梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。

    （四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。

    （五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

    1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。

    2.患者本人知情同意手術(shù)治療。

    3.滿足以下條件：
    （1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腹腔干和腸系膜上動脈周圍脂肪清晰光整；④腸系膜上靜脈、門靜脈通暢無浸潤；
    （2）可能切除：①頭、體部：單側(cè)或雙側(cè)腸系膜上靜脈、門靜脈嚴(yán)重受侵，腸系膜上動脈受累＜180°，胃十二指腸動脈受累或包繞（在可重建的前提下），短段腸系膜上靜脈閉塞（在可重建的前提下）；②尾部：腸系膜上動脈或腹腔動脈受累＜180°。

    4.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。

    （六）術(shù)前準(zhǔn)備3-6天（指工作日）。

    1.必需的檢查項目：
    （1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；
    （2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒）；
    （3）心電圖、胸片正側(cè)位，上腹部CT（增強(qiáng)）或MRI（增強(qiáng)），肝膽胰腺B超。

    2.根據(jù)患者病情，可考慮進(jìn)一步檢查：
    （1）血氣分析、超聲心動圖、肺功能檢測（老年人或既往有相關(guān)病史者）；
    （2）必要時行上腹部CTA、MRCP、ERCP、PTC/PTCD檢查，超聲內(nèi)鏡。

    （七）選擇用藥。

    1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。

    2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。

    3.預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

    （八）手術(shù)日為入院第4-7天。

    1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉。
    2.手術(shù)方式：
    （1）胰頭癌根治術(shù)（標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)）；
    （2）姑息性胰十二指腸切除術(shù)；
    （3）膽腸吻合附加胃空腸吻合術(shù)等；
    （4）胰體尾癌根治術(shù)。
    3.術(shù)中植入物：無。
    4.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。
    5.術(shù)中輸血：根據(jù)術(shù)中出血量及患者血紅蛋白水平而定。
    6.病理： 術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時術(shù)中行冰凍檢查）。

    （九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。

    1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。
    2.結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。
    3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營養(yǎng)、生長抑素。
    4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。
    5.康復(fù)情況：監(jiān)測生命體征，觀察有無并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。
    6.傷口護(hù)理。

    （十）出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動。
    2.飲食恢復(fù)，無需靜脈補(bǔ)液。
    3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

    （十一）變異及原因分析。

    1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。
    2.圍手術(shù)期由于營養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。
    3.入院后完善檢查，證實胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，退出本路徑。
    4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實際情況不符 ，術(shù)中按照實際病情改變術(shù)式。
    5.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。

    二、胰腺癌臨床路徑表單

    適用對象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）

    行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)（ICD-9-CM-3:52.5-52.7）

    患者姓名：               性別：    年齡：      門診號：        住院號：

    住院日期：      年 月 日     出院日期：     年 月 日   標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天

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