2015年6月27日至28日，北京大學人民醫(yī)院的陳琦玲教授在第十一屆心血管醫(yī)師規(guī)范化培訓班暨中國全科醫(yī)師心血管疾病培訓會議上做了題為“心血管急診？心理疾??？”的精彩報告，醫(yī)脈通對陳教授的報告進行整理。

    2012年WHO統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，1750萬人死于心血管病，占全球死亡人數(shù)的31%，其中740萬死于冠心病，670萬死于卒中。1992年維多利亞宣言提出健康四大基石：合理膳食、適量運動、戒煙限酒及心理平衡，同時指出這四大基石可使高血壓、腦卒中及糖尿病減少50%以上，使人類平均壽命延長10年以上，其中心理平衡的作用超過一切保健措施的總和。1991年美國著名心臟病學者Dzau和Braunwald提出心血管事件鏈，他們認為控制危險因素可減緩疾病發(fā)展并減少死亡，其中心理疾病就是心血管事件鏈中的危險因素之一。近四十年來，中國心血管疾病譜及治療技術(shù)均發(fā)生了變化，更多患者得以治療，但冠心病發(fā)病率與死亡率仍然呈現(xiàn)井噴現(xiàn)象。這使得醫(yī)生開始重新思考：患者經(jīng)治療后是帶病生存還是真正的健康長壽？醫(yī)生的使命是治病還是救人？醫(yī)生面對的是疾病還是患病的人？美國著名心臟病專家米米·嘉妮麗指出，現(xiàn)代醫(yī)學最大的悲哀之一就是將心臟視為一個簡單的機械壓泵，而忽視了它的情感需求，這是現(xiàn)代人心臟日益脆弱的根源，治療心臟最好的藥物不是阿司匹林與ACEI，而是愛、寬容和樂觀向上的心態(tài)。

    心臟與心理——敵人？

    二戰(zhàn)期間，蘇聯(lián)人長期處于焦慮與抑郁之中，其高血壓發(fā)病率從戰(zhàn)前4%上升到64%，1948年WHO將健康定義為機體完整、心理平衡、社會行為正常，但沒有被醫(yī)學界重視。60多年來，全球花費了巨大的人力、財力從生物醫(yī)學角度去研究疾病，并用不斷更新的高成本醫(yī)療生物技術(shù)診斷和治療疾病，但人們逐漸發(fā)現(xiàn)，心臟指標監(jiān)測正常的人在心理壓力過大時也可能突發(fā)心臟病，A型性格的人易患心臟病，而且50%的冠心病不是由肥胖、高膽固醇、高血壓、吸煙及糖尿病所致，而由敵意的情緒引起，這些都表明心臟不僅僅是一個機械壓力泵，更是一個智能器官，它有自己特殊的語言，并通過壓力、抑郁、憤怒、悲傷等情緒表達自身的問題，因此心臟病是憤怒、孤獨等不良情緒的回聲。心血管疾病發(fā)生后影響神經(jīng)遞質(zhì)分布，使心理壓力加劇，導致惡性循環(huán)致命性心律失常、高血壓。在不正常心理壓力下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)會明顯降低心室易損期的閾值，使之易于發(fā)生致命性心律失常。

    焦慮、抑郁引起原發(fā)性高血壓的可能機制：

    交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)張力平衡失調(diào)  焦慮、抑郁對大腦功能產(chǎn)生不良影響以致功能障礙，下丘腦血管收縮，交感神經(jīng)中樞興奮，通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)向下傳遞，可引起總體交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌增加，心排出量增加，血壓升高。

    下丘腦功能失調(diào)  垂體——腎上腺皮質(zhì)軸活動增加，類固醇激素分泌增加，水鈉潴留，血壓升高。

    加壓素分泌增加  通過腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)導致水鈉潴留，血壓升高。

    長期的抑郁情緒  使血管緊張性增加，阻力增大，血壓升高；同時交感神經(jīng)長期興奮使腎小球動脈持續(xù)收縮，形成高血壓。

    憤怒焦慮  可導致循環(huán)中的兒茶酚胺升高，導致動脈痙攣，血壓升高。

    由此可見交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)平衡失調(diào)是焦慮所致高血壓難以控制的關(guān)鍵，心臟與心理關(guān)系處理不恰當會導致很多問題。

    病例1  53歲男性，有高血壓病史，半夜驚醒、視物模糊、胸悶、心悸出汗，急診血壓200/120 mmHg，各種檢查未發(fā)現(xiàn)異常，工作壓力大、家人關(guān)系少，PHQ-**分顯示重度抑郁，GAD-7評分顯示重度廣泛性焦慮，排除繼發(fā)性高血壓，規(guī)律降壓效果較差。對該患者進行心理治療，包括認知治療、行為治療、人際心理治療、婚姻和家庭治療（需要家人配合），同時結(jié)合藥物治療，包括絡(luò)活喜、倍他樂克緩釋片、海捷亞等降壓藥與左樂復、羅拉等抗焦慮抑郁藥，3周后血壓正常，癥狀緩解，半年后維持絡(luò)活喜治療。

    病例2  27歲男性反復暈厥2年，無家族史，心電監(jiān)測顯示心室顫動，電除顫、心肺復蘇治療后收入CCU診治。心電圖II導聯(lián)J波形成，III、aVF導聯(lián)R波降支頓挫，II、III、aVF導聯(lián)ST段凹面向上抬高0.1 mV，入院后發(fā)生室顫2次，考慮電風暴、交感神經(jīng)過度激活。予以心理疏導、鎮(zhèn)靜、普羅帕酮治療，2天后未再發(fā)室顫，隨后行ICD植入術(shù)，療效良好。

    心臟與心律——好友？

    正如米米·嘉妮麗所說，藥物治療是重要環(huán)節(jié)，但愛、寬容和樂觀向上的心態(tài)是治愈心臟病的關(guān)鍵。

    病例3  69歲男性反復胸痛1年，加重1周。冠脈造影顯示RCA完全閉塞，LAD及LCX近段狹窄60%——70%左右，患者拒絕搭橋治療，堅持藥物治療，心態(tài)樂觀，可生活自理，照顧老伴，偶有加重后及時進行了藥物治療調(diào)整。由此可見，保持良好心態(tài)有利于患者的治療。

    心血管疾病患者可能出現(xiàn)暈厥、高血壓及心動過速，焦慮/抑郁患者易出現(xiàn)頭痛頭暈、睡眠障礙、過度擔心及悲觀厭世等癥狀，但兩者都表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短及呼吸困難，這為醫(yī)生的臨床診斷帶來了困難。住院冠心病患者中89%存在焦慮或抑郁情緒，因為心臟病與焦慮抑郁有共同的通路——即均由下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)即HPA軸興奮性增加，交感神經(jīng)和腎上腺的過度興奮所致，所以傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式所推崇的生活方式改變、藥物及器械治療是遠遠不夠的，醫(yī)生的使命是既要治病，又要救人，這要求傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向心理-生物-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)換，因此雙心醫(yī)學應(yīng)運而生。心臟與心理既是朋友又是敵人，如何化敵為友是現(xiàn)代化醫(yī)生在治療過程中面臨的關(guān)鍵問題。醫(yī)生可根據(jù)PHQ-9及GAD-7問卷判斷心血管病患者是否存在心理問題，然后決定是否聯(lián)合抗焦慮抑郁治療。了解患者的心臟狀況，更了解患者的心理，才能成為一位真正稱職的醫(yī)生。