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微創(chuàng)的概念最早由 Payne 等于 20 世紀末提出,如今已經(jīng)被廣泛接受并逐漸發(fā)展為微創(chuàng)醫(yī)學(xué)(minimally invasive medicine)??谇煌饪瓢窝朗且婚T古老的外科手術(shù),歷經(jīng)千年,發(fā)展緩慢。傳統(tǒng)拔牙是以錘、劈、敲等方式進行。
近年來,隨著口腔外科微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展,牙拔除技術(shù)和器械的不斷革新,微創(chuàng)拔牙術(shù)越來越為廣大口腔醫(yī)師和患者所接受,并在口腔領(lǐng)域迅速發(fā)展,正在逐步取代傳統(tǒng)拔牙術(shù),成為口腔外科拔牙術(shù)的主流和未來發(fā)展方向。
關(guān)于微創(chuàng)拔牙的優(yōu)點及相關(guān)器械在國內(nèi)外已有較多報道?,F(xiàn)從微創(chuàng)拔牙定義、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和操作技巧方面作一綜述。
一、微創(chuàng)拔牙的概念
傳統(tǒng)的拔牙方法利用牙鉗、骨鑿、骨錘等器械增隙、去骨和分牙。微創(chuàng)拔牙是古老拔牙術(shù)的一次重要技術(shù)革新,更體現(xiàn)了人文主義關(guān)懷和“以患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念。微創(chuàng)拔牙(minimally invasive tooth extrdCtion)目前在國內(nèi)外教科書上均無確切描述,從學(xué)術(shù)角度上命名為“微創(chuàng)拔牙”尚值得商榷。
微創(chuàng)拔牙的理念是在拔牙操作過程中,采用微創(chuàng)化的拔牙器械,運用微創(chuàng)的手術(shù)技巧,使拔牙過程對患者產(chǎn)生的生理、心理影響和創(chuàng)傷最小拔牙全程減少手術(shù)對軟硬組織的損傷、減少去骨量、縮短手術(shù)時問、避免傳統(tǒng)敲擊而造成的患者恐懼早在 1958 年,Kilpatrick 首次用渦輪機拔除阻生齒,減少了傳統(tǒng)敲擊的沖擊力,減小了患者的恐懼。
以后有學(xué)者嘗試采用種植機、超聲骨刀等設(shè)備拔牙,但均因切割效率低、成本高使其應(yīng)用受到限制。 在 20 世紀 90 年代,國外率先將外科動力系統(tǒng)用于牙齒拔除,解決了骨鑿拔牙創(chuàng)傷大、渦輪機拔牙產(chǎn)生皮下氣腫以及種植機效率低等等問題,并于 2008 年引入我國并逐漸推廣應(yīng)用。研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法相比,用手術(shù)鉆針拔牙的手術(shù)時間明顯縮短,術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥(干槽癥、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛等)明顯減少。
二、微創(chuàng)拔牙技術(shù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)
微創(chuàng)拔牙使用微創(chuàng)拔牙器械,切開翻瓣將埋伏牙轉(zhuǎn)變?yōu)楸┞堆溃ㄟ^牙齒內(nèi)的切割和分根,將多根牙轉(zhuǎn)變?yōu)閱胃?,從而實現(xiàn)拔牙微創(chuàng)的目的。下面對微創(chuàng)拔牙的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及技巧進行討論。
1.難度預(yù)判:拔牙前了解需拔除患牙情況及其與鄰牙、周圍組織的關(guān)系 術(shù)前影像學(xué)檢查了解牙齒形態(tài)、結(jié)構(gòu)及其與周圍重要解剖結(jié)構(gòu),如上頜竇、下頜神經(jīng)管等的位置關(guān)系。術(shù)前與患者及家屬交代拔牙過程及術(shù)中、術(shù)后的相關(guān)事項,以緩解患者的緊張、恐懼心理,取得其信任與配合。
對于高度緊張或牙科恐懼癥患者,術(shù)前可用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等措施,以達到心理和精神的微創(chuàng)。 周**等對下頜阻生第三磨牙提出一套新預(yù)判方法,為臨床拔牙手術(shù)提供參考。
2.切口的選擇、設(shè)計與翻瓣:根據(jù)手術(shù)難度將患牙分為普通牙、復(fù)雜牙、部分萌出阻生牙、埋伏牙或牙根、普通牙和復(fù)雜牙不需設(shè)計手術(shù)切口,僅分離牙齦附著即可。大多數(shù)的部分萌出阻生牙和埋伏牙需設(shè)計手術(shù)切口,以獲得良好的手術(shù)入路和操作視野,便于去骨顯露牙齒和分割牙齒。
軟組織翻瓣一般有兩種方法,其一沿第一磨牙頰側(cè)齦緣向后切開磨牙后區(qū)的封套式翻瓣,其二為第二磨牙頰側(cè)垂直切口 + 磨牙后區(qū)縱行切口的三角式翻瓣。
以最常見的下頜埋伏第三磨牙為例,組織瓣及切口設(shè)計可采用第二磨牙遠中及其頰側(cè)齦溝內(nèi)切口、翻瓣。設(shè)計切口應(yīng)注意其部位、長度和方向,切口自第二磨牙遠中齦緣正中與遠中頰面軸角之間約 145°斜向外后方;切口長度 1 cm,以翻瓣后暴露阻生牙殆面、部分頰側(cè)及遠中骨面為宜,切口深達骨面,全層切開黏骨膜,翻瓣自近中開始,沿骨面翻起,不超過外斜嵴,避免出血和術(shù)后腫脹若仍顯露不夠充分可沿第二磨牙頰側(cè)牙齦齦溝向前切開該組織瓣可提供良好的手術(shù)視野,還可避免損傷舌神經(jīng),義有組織復(fù)位容易和易于縫合的特點。
Karaca 等采用封套式翻瓣,術(shù)后腫脹少,但手術(shù)視野暴露不如三角瓣,最終牙周組織的恢復(fù)并無明顯差別,一般在充分暴露的情況下,優(yōu)先選擇封套式翻瓣。
3.去骨與增隙:去骨本身違反微創(chuàng)的原則,許多情況下如完全骨埋伏牙)卻不可避免。目的在于顯露牙齒變埋伏牙為暴露牙,增隙并解除拔牙時的骨阻力。
為暴露牙冠的最大周徑,去骨部位和范圍一般包括全部頜面和部分煩側(cè)、遠中的牙槽骨質(zhì)。為保持牙槽骨高度和減少去骨量,在去除頰側(cè)及遠中牙槽骨時應(yīng)采用溝槽式去骨,即在患牙的頰側(cè)和遠中骨壁緊貼患牙磨出深的溝槽,僅將與患牙緊貼的部分牙槽骨去除,既顯露牙冠,又能增隙。
溝槽深度應(yīng)達牙頸部以下,約為根長的 1/3 至 1/2,不宜過深,避免損傷深面的下頜管及卜頜竇等重要解剖結(jié)構(gòu);寬約 2 mm 既可容納牙挺義不導(dǎo)致牙挺失去支點而在溝槽內(nèi)打轉(zhuǎn);方向應(yīng)與牙體、牙根的長軸平行。舌側(cè)以及近中牙槽骨不能去除,以免損傷舌神經(jīng)、鄰牙及牙周骨質(zhì) 去骨增隙的方法可減小使用根尖挺插入時的壓力及敲擊時的震動,同時避免了根尖挺使用時存在力量不易控制的肓目性,去骨增隙目的性強,可控性好,以溝槽式方法去骨可最大限度保存頰側(cè)牙槽嵴高度及減小去骨量,降低了牙槽骨損傷的風險,利于牙槽嵴的保存。
4.分牙:目的是減小患牙牙冠和(或)根部骨阻力或解除鄰牙的阻力,可包括截冠、分根以及在患牙牙體組織內(nèi)任意分塊切割。適用于各種復(fù)雜牙、埋伏牙,尤其是患牙有兩根以上、根分叉較大而難以拔除的牙齒:
從牙冠頰側(cè)正巾向舌側(cè)縱向切割,鉆針方向與牙長軸一致,深度達根分叉以下,將牙齒分成近、遠中兩部分二操作時注意切割勿過深,以免損傷根方的重要解剖結(jié)構(gòu),如下頜神經(jīng)管、上頜竇等,切割時裂隙寬度與增隙相同,約 1-2 mm,尤其注意向舌側(cè)切割至整個牙冠頰舌徑的 3/4 左右,舌側(cè)牙體組織預(yù)留 1 mm 左右不切開,這樣既可以避免損傷舌側(cè)的舌神經(jīng)和下方的下齒槽神經(jīng)管,也提高了切割效率三、不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧
患牙的形態(tài)、大小、部位及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系各異,拔牙難度和風險也差別較大,不同類型牙齒微創(chuàng)拔除的技巧也不盡相同。
1.普通牙:常見于松動牙、單根牙、前磨牙、根已分離的磨牙殘根等。其特點是鄰牙阻力小,阻力主要來自牙周韌帶或根部牙槽骨。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)在于:使用精、細、薄的微創(chuàng)拔牙器械;采用微力;改變拔牙時的頰舌向搖動力為垂直向牽引力。通過微創(chuàng)拔牙刀使用持續(xù)而輕巧的楔力和輕微的旋轉(zhuǎn)力,可切斷牙周韌帶并同時擠壓牙槽骨增隙,然后用拔牙鉗使用微力即可將牙齒拔出。
2.復(fù)雜牙:與骨質(zhì)粘連的牙、殘冠、殘根,彎根、肥大根以及多根牙屬于復(fù)雜牙。復(fù)雜牙的拔除阻力主要來自于根部牙槽骨。此類牙齒微創(chuàng)拔除的要領(lǐng)為分根、增隙。使用外科號用切割手機和鉆針,通過分根變多根牙為單根牙,通過增隙變粘連牙為普通牙。
多根牙的拔除,如各類磨牙,常需根據(jù)其牙根情況分根,將多根牙分成單根后,再按單根牙的微創(chuàng)拔牙方法分別拔除。對粘連的殘冠、殘根,可在患牙牙槽骨較厚的頰側(cè)緊貼牙根磨出 1 mm 間隙,寬度與患牙牙根相當,深度應(yīng)達根長 2/3,將微創(chuàng)牙挺插入間隙,輕輕挺松患牙(根)后拔除。此外,還可對牙根進一步分割,即沿單個牙根的中央從胎面向根方,將牙根再次分割成兩半后拔除,此方法無需去骨,僅在牙體組織中進行操作,創(chuàng)傷小,尤其適合肥大牙根的拔除。
3.阻生牙和埋伏牙:多見上下頜第三磨牙、上頜尖牙、下頜第二前磨牙及其他多生牙,其阻力多來自冠部(軟組織及牙殆面骨組織)、根部或鄰牙阻力。無論何種類型和形態(tài)的阻生牙,順利拔除的關(guān)鍵是有效解除各種阻力。此類牙齒拔除的要領(lǐng)在于:翻瓣、去骨、分牙、增隙。
垂直、遠中阻生的下頜第三磨牙可在頰側(cè)增隙,并用鉆分根或?qū)⒀荔w組織分割成近遠中兩半后分別拔除。近中和水平阻生由于牙冠緊靠鄰牙,有時牙鉆無法通過患牙駘面準確分根??上仍诨佳李i部將牙齒分割為冠、根兩部分后,再分別拔除,或者將牙體組織分割成近遠中兩部分,先拔除遠中部分,再取出近中部分,如近中阻力仍較大,可對近中部分繼續(xù)分割逐塊去除。
其他區(qū)域埋伏牙(多生牙、尖牙、前磨牙、上頜第三磨牙)首先根據(jù)影像學(xué)選擇正確的手術(shù)人路,翻瓣及去除覆蓋牙冠骨組織,顯露患牙牙冠,然后通過增隙或分割,遵循“化整為零”的微創(chuàng)理念取出患牙。
文章摘《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2014 年 11 月第 49 卷第 11 期 P698-699
文章作者:秦瑞峰 劉偉 馬洋
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