營養(yǎng)不良是炎癥性腸?。↖BD）常見而突出的并發(fā)癥，尤見于克羅恩病（CD）。營養(yǎng)治療對IBD營養(yǎng)不良的防止作用毋庸置疑，對誘導(dǎo)臨床緩解和維持緩解的作用也被逐步肯定，但在臨床上其應(yīng)用尚缺乏規(guī)范性和連續(xù)性。本文結(jié)合國內(nèi)外IBD營養(yǎng)治療指南，探討IBD營養(yǎng)治療適應(yīng)癥、具體方法及注意事項(xiàng)，以提高讀者對IBD營養(yǎng)治療的再認(rèn)識，促進(jìn)IBD的總體療效。

    IBD的營養(yǎng)治療策略

    營養(yǎng)問題貫穿IBD整個(gè)病程：對于營養(yǎng)狀況的改善和維持，IBD緩解期患者重在預(yù)防，而活動期患者則重在早治療。

    在臨床實(shí)踐中應(yīng)遵循評估-治療-監(jiān)測-再評估的營養(yǎng)治療原則，以達(dá)到糾正IBD患者營養(yǎng)不良、維持其營養(yǎng)狀況、誘導(dǎo)或維持臨床緩解、減少手術(shù)并發(fā)癥和死亡率、提高患者生活質(zhì)量的目的。

    營養(yǎng)治療種類及途徑：

    腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）以配方制劑替代普通膳食以提供機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)，在減少抗原和腸腔細(xì)菌使腸道休息的同時(shí)，又維持了對腸黏膜的直接營養(yǎng)作用，有助于腸黏膜上皮的修復(fù)及維護(hù)腸道正常菌群。

    使用原則  IBD營養(yǎng)治療首選腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。EN是活動期CD的基本治療，對誘導(dǎo)輕、中度活動期CD緩解的作用更顯著。薈萃分析表明，EN誘導(dǎo)和維持兒童、青少年活動期CD的緩解率與激素相當(dāng)，其促生長發(fā)育的營養(yǎng)作用和安全性是激素等藥物所不具備的。因此，歐洲、日本及我國指南均推薦EN作為兒童和青少年誘導(dǎo)活動期CD緩解的首選一線治療。而對于成人，雖然EN的緩解效果不如激素，但對于激素等藥物治療無效或禁忌者，EN仍可作為替代治療。

    在維持緩解和防止復(fù)發(fā)方面，有研究提示，緩解期仍維持全EN可延長CD緩解期，減少復(fù)發(fā)。但歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）指南指出，對于臨床緩解1年以上、無營養(yǎng)缺乏癥狀的CD,無證據(jù)顯示EN有益處，而對于營養(yǎng)不良的CD患者，EN能改善其生活質(zhì)量。

    目前因缺乏足夠證據(jù)，國內(nèi)外指南不推薦使用EN誘導(dǎo)或維持潰瘍性結(jié)腸炎（UC）的緩解。

    制劑  主要分為多聚（整蛋白）、低聚（短肽）和單體（氨基酸）3種配方。薈萃分析表明，3種配方對誘導(dǎo)CD緩解無明顯差異。含魚油的配方雖能改善活動期CD炎癥指標(biāo)，但系統(tǒng)分析不支持其能維持CD緩解。谷氨酰胺能改善腸道通透性，但不改善臨床結(jié)局。因此，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）指南不推薦活動期CD患者常規(guī)使用短肽或氨基酸配方及特殊EN配方。

    途徑  分為口服和管飼，選擇取決于EN的治療目的和患者的依從性等因素。對于緩解期患者，若以改善營養(yǎng)狀況為目的，允許普通飲食，可在此基礎(chǔ)上給予部分口服途徑的EN支持（攝入量一般為每日總能量需求的50%左右），以提高患者依從性。但對于以誘導(dǎo)臨床緩解為目的活動期CD患者，建議通過管飼予以全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，成人療程一般為4——6周，至少2周；兒童療程為6——12周。

    管飼方法包括鼻胃管、鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）和手術(shù)胃造口，以鼻胃管放置最常用，但須監(jiān)測胃潴留情況，避免反流而誤吸。鼻空腸管適用于胃排空障礙、十二指腸狹窄等有誤吸可能的患者。

    腸外營養(yǎng)（PN）能使腸道完全休息，減少食物抗原對腸道的**從而緩解炎癥，但不利于維護(hù)腸屏障結(jié)構(gòu)的完整和功能。

    使用原則  唯有當(dāng)腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）禁忌或不能達(dá)到目標(biāo)劑量的60%時(shí)使用腸外營養(yǎng)（PN）。

    適應(yīng)癥  高流量小腸瘺、短腸綜合征、嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻（高位）、高位內(nèi)瘺、腸瘺造成腹腔感染、腸梗阻、圍手術(shù)期患者等。

    目前中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）與歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會（ESPEN）等指南均不主張將PN作為活動期CD緩解的基本治療。對于短腸合并腸功能障礙者，則需要較長時(shí)間的PN治療。

    制劑  配方制定應(yīng)因人而異。一般來說，能量供給量在緩解期可按25——30kcal/（kg·d）計(jì)算，活動期約高于緩解期10%,建議根據(jù)應(yīng)激程度、營養(yǎng)不良程度等因素調(diào)整。能量構(gòu)成中，從對炎癥影響的角度考慮，不主張以n-6多不飽和脂肪酸（PUFA）作為唯一脂肪來源的脂肪乳，可選擇中長鏈脂肪乳或含n-9PUFA的脂肪乳。目前尚無確鑿的證據(jù)支持PN中添加谷氨酰胺或魚油對IBD患者臨床結(jié)局有益。一般情況下，非蛋白熱卡與氮量之比可維持在100——150kcal:1g.

    途徑  包括中心靜脈和周圍靜脈，主要根據(jù)PN應(yīng)用時(shí)間和PN的滲透壓做出選擇。PN應(yīng)用時(shí)間小于2周、滲透壓低于850mOsm/L者，建議選擇外周靜脈輸注，但須防血栓性靜脈炎。

    營養(yǎng)治療適應(yīng)癥

    通過專職人員定期的營養(yǎng)篩查與營養(yǎng)評估而早期發(fā)現(xiàn)的需要營養(yǎng)治療的患者，主要指有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者。

    我國最新版的《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（2013）》中指出，對于重度營養(yǎng)不良、中度營養(yǎng)不良預(yù)計(jì)攝入不足>5天或者營養(yǎng)狀況正常但有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)[營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）-2002評分≥3分]、圍手術(shù)期合并營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)者，均推薦給予營養(yǎng)支持治療。

    對于兒童和青少年而言，只要存在攝入不足、生長發(fā)育遲緩或處于活動期CD,營養(yǎng)治療是基本治療。對于藥物治療無效或禁忌的活動期CD成人患者，EN可作為替代治療以誘導(dǎo)緩解。

    炎癥性腸?。↖BD）營養(yǎng)治療注意事項(xiàng)

    加強(qiáng)監(jiān)測  營養(yǎng)治療過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征和輸注反應(yīng)，尤其是對于重度營養(yǎng)不良的IBD患者。對于有低鉀、低磷血癥者，營養(yǎng)支持前應(yīng)予以基本糾正，營養(yǎng)支持時(shí)必須監(jiān)測電解質(zhì)。長期應(yīng)用營養(yǎng)治療時(shí)，定期檢測血常規(guī)、血糖、肝腎功能、血脂和電解質(zhì)等指標(biāo)，警惕EN和PN并發(fā)癥的發(fā)生。

    警惕再喂養(yǎng)綜合征  再喂養(yǎng)綜合征是機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良、重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后發(fā)生的以低磷、低鉀血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀，通常在營養(yǎng)治療后幾天內(nèi)發(fā)生。故對于嚴(yán)重營養(yǎng)不良、低體重的IBD患者，予PN支持時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加營養(yǎng)素輸入量，避免應(yīng)用大量葡萄糖液，適當(dāng)減少糖在熱卡中的比例，并積極補(bǔ)磷、補(bǔ)鉀，嚴(yán)密觀察患者體征和監(jiān)測電解質(zhì)。對本例患者應(yīng)用PN期間考慮到了此問題，逐步增加能量的同時(shí)注意補(bǔ)充鉀、磷和鎂，其電解質(zhì)一直維持在正常范圍。

    加強(qiáng)護(hù)理  良好的護(hù)理是IBD營養(yǎng)治療的保障。對于EN,應(yīng)做到保持喂養(yǎng)管通暢、避免喂養(yǎng)管移位、控制管飼速度和溫度、防止?fàn)I養(yǎng)液污染等措施來減少腹瀉、腹脹、感染等并發(fā)癥。

    對于PN,控制營養(yǎng)輸注速度可減少因輸注速度過快而引起的發(fā)熱等不適反應(yīng)。此外，應(yīng)加強(qiáng)靜脈導(dǎo)管的護(hù)理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    IBD患者飲食管理

    IBD的發(fā)生與飲食的關(guān)系仍不十分清楚。研究提示膳食組成會影響腸道菌群，從而影響腸道內(nèi)穩(wěn)態(tài)，高蛋白尤其是高動物蛋白飲食會增加IBD發(fā)生和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。n-6PUFA可能會促發(fā)潰瘍性結(jié)腸炎（UC），而富n-3PUFA的魚油則具有抗炎作用。FODMAP改良膳食，即低可發(fā)酵的低聚、雙糖、單糖及多元醇膳食能改善CD癥狀，但缺乏證據(jù)證明其對誘導(dǎo)CD緩解的作用。

    美國營養(yǎng)學(xué)會（ADA）建議IBD患者應(yīng)少量多餐，有癥狀時(shí)采取低膳食纖維膳食，癥狀好轉(zhuǎn)后可食用全谷物和多種蔬菜水果，但食用新食物時(shí)，應(yīng)少量開始、逐步增加。而我國目前尚未提出相應(yīng)的IBD患者膳食推薦意見。

    總結(jié)

    對于IBD患者的營養(yǎng)治療應(yīng)在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展，專職營養(yǎng)醫(yī)師或營養(yǎng)師加入IBD多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)，對患者進(jìn)行可持續(xù)性的營養(yǎng)管理，有利于提高患者的整體療效和生活質(zhì)量。