房室旁路超常傳導(dǎo)-浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院

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房室旁路超常傳導(dǎo) 
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 吳 祥

超常傳導(dǎo)(supernormal conduction) 系指心臟細(xì)胞受抑制時(shí)出現(xiàn)的一過性反常傳導(dǎo)改善現(xiàn)象。
該現(xiàn)象可發(fā)生在心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的任何部位，但臨床上以束支及房室交界處多見，罕見發(fā)生在肯氏束內(nèi)。 
房室旁路超常傳導(dǎo)典型病例
患者女性，33歲，因反復(fù)心悸胸悶17年，活動(dòng)后氣急1年入院。1月前曾昏厥一次。家族中無類似病史。
查體：T 36.2℃，P 60次/min，R 20次/min，BP 95/75mmHg (1mmHg = 0.133 kPa)。神志清，無紫紺，心律60次/min，律不齊，心界向左擴(kuò)大，未聞及病理性雜音，肺清，腹軟，肝脾未觸及，下肢輕度浮腫。 
圖1 12導(dǎo)聯(lián)心電圖示：竇性心律，完全性房室傳導(dǎo)阻滯，完全性A 型預(yù)激綜合征，偶見室性早搏。
圖2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄：竇性心動(dòng)過緩伴不齊，三度房室傳導(dǎo)阻滯，  預(yù)激綜合征。A行有一房性早搏，B行有一室性早搏。
圖3 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：竇性心動(dòng)過緩，室性逸搏（VE）。B：  竇性心動(dòng)過緩，室性逸搏（VE），室性融合波（F）。
圖4 動(dòng)態(tài)心電圖記錄。A：竇性心動(dòng)過緩，竇性停搏，室性早搏， 室性逸搏。B：短串室速，室性融合波。
圖5 模擬II導(dǎo)聯(lián)示：房室通道高度阻滯（僅4次下傳），旁路 2:1~3:2下傳，偶見房性反復(fù)搏動(dòng)。
圖6 模擬II導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，旁路2:1阻滯。
圖7 模擬II導(dǎo)聯(lián)示：竇性心律，房室通道高度阻滯，交界性逸搏  及逸搏心律，旁路幾乎阻滯（僅2次下傳），旁路前向超常傳導(dǎo)。
本例心電圖診斷
竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊、竇性停搏、竇性反復(fù)搏動(dòng)。
A型完全性預(yù)激，旁路前向傳導(dǎo)二度—高度阻滯，偶見旁路逆向傳導(dǎo)及前向超常傳導(dǎo)。
二度—高度—三度房室傳導(dǎo)阻滯。
室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。
房室交界性逸搏及逸搏心律。
不典型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。
房室旁路超常傳導(dǎo)機(jī)理
房室旁路電生理特征
房室旁路與正常房室結(jié)組織的電生理特性不同，而與普通心肌類似，屬于快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快且固定，通常表現(xiàn)為“全或無”傳導(dǎo)形式，快速的心房沖動(dòng)要么傳導(dǎo)，而無傳導(dǎo)延緩，要么突然阻斷，在心房率較快時(shí)則可出現(xiàn)2:1傳導(dǎo)阻滯，卻不會(huì)出現(xiàn)頻率依賴性傳導(dǎo)速度遞減特征，故如出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)關(guān)系，可排除房室旁路的存在。 
短不應(yīng)期旁路
大部分房室旁路不應(yīng)期較短（約≤350ms），且可隨前一心動(dòng)周期的縮短而縮短，即心律越快旁路不應(yīng)期越短，但缺乏心室保護(hù)作用。因此，當(dāng)心房率過快時(shí)旁路能允許全部或大部分激動(dòng)傳入心室，可引起危險(xiǎn)的快速心室率，尤其是在預(yù)激伴發(fā)房顫時(shí)，房室旁路前傳有效不應(yīng)期＜270ms，稱為超短不應(yīng)期旁路，容易產(chǎn)生快心室率反應(yīng)，甚至可惡化為心室顫動(dòng)而危及生命。 
短不應(yīng)期旁路的臨床意義
短不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期短、傳導(dǎo)速度快、無遞減性傳導(dǎo)表現(xiàn)，它是預(yù)激綜合征并發(fā)折返性反復(fù)性心動(dòng)過速及房顫時(shí)，發(fā)生快速心室反應(yīng)的電生理學(xué)基礎(chǔ)。 
長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的概念
Rosenbaum等發(fā)現(xiàn)，有些具有房室旁路的患者僅在心律較慢時(shí)才出現(xiàn)預(yù)激的心電圖表現(xiàn)，而在心律加快時(shí)預(yù)激波消失。電生理研究發(fā)現(xiàn)，此種房室旁路具有相當(dāng)長(zhǎng)的不應(yīng)期，其順傳的不應(yīng)期可長(zhǎng)達(dá)600-1000ms，甚至更長(zhǎng)，因此作者提出長(zhǎng)不應(yīng)期房室旁路的概念。 
長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的電生理特征
長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的電生理特征為不應(yīng)期長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度慢、且有類似房室結(jié)組織的頻率依賴性及遞減性傳導(dǎo)特點(diǎn)，可呈現(xiàn)快頻率依賴性3相阻滯和慢頻率依賴性4相阻滯。遞減性傳導(dǎo)僅表現(xiàn)在單向傳導(dǎo)如前向傳導(dǎo)或逆向傳導(dǎo)，很少呈雙向性遞減性傳導(dǎo)。 
長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的臨床意義
長(zhǎng)不應(yīng)期旁路的這些特征可解釋間歇性預(yù)激和隱匿性預(yù)激?，F(xiàn)已證實(shí)，旁路也具有自律性功能，可形成各種自律性異位激動(dòng)，如起源于旁路的早搏、并行心律及逸搏或逸搏心律。 
理論上，凡可發(fā)生傳導(dǎo)阻滯的部位均有發(fā)生超常傳導(dǎo)的可能，故推測(cè)房室旁路超常傳導(dǎo)可能由肯氏束慢旁路形成。

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