該指南對如何處理急性胰腺炎患者提出了推薦意見。在過去的十年中，對急性胰腺炎的診斷、病因?qū)W、疾病早期和疾病晚期的處理都有了很多新的理解。通常情況下，對急性胰腺炎的診斷都是建立在臨床表現(xiàn)和實驗室檢查的基礎上。對于診斷不清或者是臨床治療效果不佳的患者應推薦進行胰腺增強對比CT掃描和/或胰腺核磁共振檢查。在發(fā)現(xiàn)疾病或是開始搶救措施的時候應該及時評估患者血流動力學情況。對于出現(xiàn)器官衰竭和/或全身性系統(tǒng)性炎癥綜合征的患者應立即進入重癥監(jiān)護病房或介入監(jiān)護設置。

    除了心血管疾病合并腎臟疾病存在的情況外，所有的患者均應積極進行水化。早期積極的靜脈內(nèi)水化（發(fā)病12-24h內(nèi)）可以獲得最大的受益，超過這個范圍可能使獲益減小。對于同時存在急性胰腺炎和急性膽管炎的患者應在入院24小時內(nèi)進行逆行胰膽管造影檢查（ERCP）。對于可能在ERCP檢查術后加重病情的高危急性胰腺炎患者可放置胰管支架或在檢查術后在直腸放置非甾體類抗炎藥物栓劑以降低疾病加重的風險。

    對于重癥急性胰腺炎患者和/或無感染性胰腺壞死的患者并不推薦常規(guī)預防性應用抗生素。對于存在感染性壞死的患者，使用能夠滲透壞死胰腺組織的抗生素有助于延緩疾病發(fā)展，進一步降低死亡率。對于輕型急性胰腺炎，在不存在惡心、嘔吐的情況下，建議立即進行胃腸內(nèi)營養(yǎng)（經(jīng)口進食）。對于重癥急性胰腺炎也推薦腸內(nèi)營養(yǎng)，因為腸內(nèi)營養(yǎng)可以預防感染性并發(fā)癥，而腸外營養(yǎng)應當避免。無癥狀胰腺炎、孤立性胰腺壞死和/或假性囊腫（無論大小、位置、擴張程度）都不推薦進行干預處理。對于存在感染性壞死但病情穩(wěn)定的患者，推薦延緩進行手術、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流處理，最好在4周左右以便在壞死區(qū)域周圍形成包裹。

    急性胰腺炎分類：

    輕型急性胰腺炎：無器官衰竭、無局部并發(fā)癥（胰周積液、感染性或非感染性胰腺、胰周組織壞死、假性囊腫、感染性或非感染性包裹性胰腺壞死）；

    中度急性胰腺炎：存在局部并發(fā)癥和/或一過性器官衰竭（小于48小時）；

    重癥急性胰腺炎：器官衰竭持續(xù)時間超過48小時。

    重癥急性胰腺炎高?；颊咛卣鳎?/strong>

    1. 患者特征：（1）年齡大于55歲；（2）肥胖，BMI大于30kg/m2;（3）意識改變；（4）存在合并癥。

    2. 存在下列情況任意2條者（即存在全身性系統(tǒng)性炎癥反應綜合征者）：（1）脈搏大于90次/分；（2）呼吸大于20次/分或二氧化碳分壓大于32mmHg;（3）體溫超過38℃或低于36℃；（4）白細胞計數(shù)大于12000個/mm3或小于4000個/mm3,或不成熟中性粒細胞比例大于10%.

    3. 實驗室檢查結果：（1）尿素氮大于20mg/dl;（2）尿素氮進行性升高；（3）紅細胞壓積大于44%;（4）紅細胞壓積進行性升高；（5）肌酐升高。

    4. X線檢查：（1）胸腔積液；（2）肺浸潤；（3）多發(fā)性或廣泛性胰周積液。

    指南主要內(nèi)容如下：

    （一）診斷

    1. 若滿足下列3條標準中任意2條，則急性胰腺炎診斷成立：（1）在疾病進展中存在持續(xù)性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶升高，超過正常值上限3倍及以上；（3）腹部影像學檢查提示存在特征性改變（推薦程度：強；證據(jù)質(zhì)量：中）。

    2. 對于診斷不清的患者，或者入院后臨床治療初始48-72小時，效果不佳的患者或者需要評估是否存在并發(fā)癥的患者推薦進行胰腺對比增強CT和/或核磁共振檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （二）病因?qū)W

    1. 所有急性胰腺炎的患者均推薦進行腹部B超檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    2. 若無膽結石的存在，也無明顯的飲酒史，推薦檢測血清甘油三酯水平，若大于1000mg/dl,則高脂血癥為引起胰腺炎發(fā)作的主要病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中）。

    3. 大于40歲的患者，需考慮是否為胰腺腫瘤引起的急性胰腺炎發(fā)作（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    4. 因獲益和風險尚不明確，所以在急性特發(fā)性胰腺炎發(fā)作的患者中不推薦進行內(nèi)窺鏡檢查（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 推薦對急性特發(fā)性胰腺炎患者組織多科專家會診，了解病因（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    6. 在小于30歲的年輕患者中，若不存在引起胰腺炎的常見病因及胰腺疾病家族史，可考慮進行基因檢測（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （三）初級評估及風險分層

    1. 在進行治療或搶救的最初階段推薦進行血流動力學情況評估（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 推薦進行危險度評估并將患者分為高危/低危兩組，以便高?；颊吣軌蚣皶r進行重癥監(jiān)護處理（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 條件允許的情況下，存在器官衰竭的患者應立即進入重癥監(jiān)護治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （四）一般性治療

    1. 積極進行水化處理，即除了同時存在心、腎功能不全的患者外，其余患者均給予250ml-500ml/h 等張鹽溶液。在入院治療最初的12-24小時，早期積極水化治療能獲得最大的受益，而超過這一范圍則獲益程度降低（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對于出現(xiàn)高滲性高鈉血癥的患者，出現(xiàn)血壓升高及心動過速，則水化的速度應加快（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 乳酸林格氏溶液是首選的等張晶體置換液（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 在入院接下來的24-48小時內(nèi)，應每6小時重新評估一次液體需要量。積極水化的目的是降低血液尿素氮水平（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （五）ERCP在急性胰腺炎中的應用

    1. 對于急性胰腺炎和急性膽管炎同時存在的患者建議在入院24小時內(nèi)完善ERCP檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對于膽石性胰腺炎但缺乏臨床或影像學證據(jù)證實目前存在膽管梗阻的患者，不推薦進行ERCP檢查（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    3. 對于高度懷疑存在膽囊膽總管結石性疾病的患者，若不存在膽管炎和/或黃疸，推薦進行MRCP或超聲內(nèi)鏡檢查，而不是ERCP（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    4. 對于高危患者，建議在進行ERCP檢查后放置胰管支架和/或直腸使用非甾體類抗炎藥物栓劑以預防出現(xiàn)嚴重的ERCP術后急性胰腺炎（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （六）抗生素在急性胰腺炎中的應用

    1. 當存在胰腺外感染：如膽管炎、導管獲得性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等，推薦使用抗生素治療（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：高）。

    2. 對于重癥急性胰腺炎患者并不推薦常規(guī)預防性應用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 不推薦存在無菌性胰腺壞死的患者為預防進展為感染性壞死而使用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 對于存在胰腺或胰周壞死的患者，若在入院后經(jīng)治療7-10天病情無改善或進一步惡化，需考慮感染性壞死可能。在此類患者中（1）在CT引導下進行細針吸引穿刺胰腺壞死組織進行革蘭氏染色和細菌培養(yǎng)及藥敏試驗以指導使用合適的抗生素；或（2）不進行CT引導下細針穿刺活檢而經(jīng)驗性使用抗生素（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 對于存在感染性胰腺壞死的患者，能夠滲透入胰腺壞死組織的抗生素，如碳青霉烯類、喹諾酮類及甲硝唑等可以延緩，甚至某些情況下可阻止疾病發(fā)展，這樣可進一步降低死亡率（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    6. 不推薦與預防性或治療性使用抗生素的同時給予抗真菌藥物（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    （七）急性胰腺炎患者的營養(yǎng)

    1. 若輕型急性胰腺炎患者不存在惡心、嘔吐的情況下，在腹痛消失后建議立即經(jīng)口進行腸內(nèi)營養(yǎng)（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 對于輕型急性胰腺炎患者，低脂固體飲食與純流質(zhì)飲食同樣安全（條件性推薦；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 對于重癥急性胰腺炎患者推薦進行腸內(nèi)營養(yǎng)以避免發(fā)生感染性并發(fā)癥。除非腸內(nèi)應用通路無法實現(xiàn)、無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，否則不推薦進行腸外營養(yǎng)。在需要補足人體熱量需要量的情況下，可配合給予腸外營養(yǎng)（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：高）。

    4.鼻胃管和鼻空腸管在進行腸內(nèi)營養(yǎng)中具有相似的有效性和安全性（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    （八）急性胰腺炎的手術治療

    1. 存在膽囊結石的輕型急性胰腺炎患者，建議在出院前進行膽囊切除手術治療，以避免急性胰腺炎的復發(fā)（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    2. 壞死性膽汁性急性胰腺炎患者，為了防止感染，應推遲進行膽囊切除術，直到急性炎癥有效控制，胰周積液消失或穩(wěn)定（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    3. 無癥狀的假性囊腫，胰腺和/或胰腺外壞死，無論大小、位置及擴張程度，都不推薦進行干預（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：中等）。

    4. 對于穩(wěn)定的感染性壞死患者，手術、放射性治療和/或內(nèi)鏡下引流治療推薦至少推遲4周，以便內(nèi)容物液化，形成纖維性囊壁包裹壞死物質(zhì)（包裹性壞死）（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。

    5. 對于有癥狀的感染性壞死患者，首選微創(chuàng)的壞死物質(zhì)切除術而非開放性壞死物質(zhì)切除（推薦強度：強；證據(jù)質(zhì)量：低）。