基于傳統(tǒng)術(shù)式的不足,我們對(duì)拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷的再植術(shù)式進(jìn)行了改良。切取前臂掌側(cè)靜脈倒置后橋接吻合撓動(dòng)脈腕背支和拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈,從而避免犧牲其他手指的血供。雙側(cè)指固有神經(jīng)繞至掌骨背側(cè)與撓神經(jīng)淺支吻合,不需要移植神經(jīng)或者轉(zhuǎn)位其他手指的神經(jīng)來修復(fù)。木研究對(duì)采用改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)的病例進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)術(shù)式特征及操作要點(diǎn),評(píng)估再植術(shù)后的拇指外觀及功能恢復(fù)情況。
一、資料與方法
典型病例:女,42歲,機(jī)床卷人導(dǎo)致右拇指撕脫性離斷傷后2h入院。入院檢查:右拇指完全離斷伴皮膚軟組織脫套傷,指體尚完整,皮膚軟組織挫傷嚴(yán)重,指腹有點(diǎn)片狀疲斑。骨離斷平面:右拇指掌指關(guān)節(jié)水平;皮膚撕脫平面:掌側(cè)掌骨頸平面,背側(cè)達(dá)第一掌骨中段平面;肌鍵撕脫平面:拇長屈肌鍵、伸肌鍵均從鍵腹交界處抽出,拇長屈肌鍵抽出約17cm,拇長伸肌鍵抽出約16cm。術(shù)中探查見拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈自近端抽出約3cm,指固有神經(jīng)自近端抽出約5cm。斷面軟組織損傷嚴(yán)重。清創(chuàng)后根據(jù)軟組織條件短縮指骨約1cm,用五孔鋼板將第1掌指關(guān)節(jié)融合固定。將拇長屈肌鍵、伸肌鍵各保留5cm,斷端與鍵鞘及周圍軟組織縫合,將右拇指指間關(guān)節(jié)鍵固定于屈曲150位。于鼻煙窩處暴露撓動(dòng)脈腕背支,見撓動(dòng)脈腕背支與拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈的距離約9cm在前臂掌側(cè)切取與撓動(dòng)脈腕背支直徑接近的淺靜脈約10cm,倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支。顯微鏡下探查第1掌骨背側(cè)的撓神經(jīng)淺支,將雙側(cè)指固有神經(jīng)山掌側(cè)繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支吻合指背靜脈損傷較輕,清創(chuàng)后直接吻合3條指背靜脈。
二、手術(shù)方法
(一)麻醉與清創(chuàng):臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,上臂扎氣壓止血帶。常規(guī)于顯微鏡視下對(duì)血管、神經(jīng)進(jìn)行清創(chuàng)處理
(二)骨關(guān)節(jié)修復(fù):根據(jù)軟組織條件短縮指骨1.0~1.5cm,以鋼板固定
(三)肌鍵修復(fù):保留拇長屈肌鍵、伸肌鍵各5~6cm,斷端與鍵鞘或周圍軟組織縫合,將拇指指間關(guān)節(jié)鍵固定于屈曲150位。二期行肌鍵轉(zhuǎn)位修復(fù)1例,以環(huán)指指淺屈肌鍵轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長屈肌鍵、示指固有伸肌鍵轉(zhuǎn)位修復(fù)拇長伸肌鍵
(四)血管及神經(jīng)修復(fù):指動(dòng)脈修復(fù),于鼻煙窩處暴露撓動(dòng)脈腕背支,按照缺損長度切取前臂掌側(cè)淺靜脈,倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支(圖1)。指靜脈修復(fù),直接吻合2~3條指背靜脈。
指固有神經(jīng)修復(fù),均山掌側(cè)繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支吻合
三、術(shù)后處理
術(shù)后臥床,局部烤燈照射1周,常規(guī)給子抗炎、抗凝、抗痙攣藥物治療,觀察拇指顏色、張力、溫度及毛細(xì)血管反應(yīng),術(shù)后第14天拆線。4周后進(jìn)行拇指內(nèi)收、外展、對(duì)掌、對(duì)指功能鍛煉,預(yù)防虎口攣縮。
圖1動(dòng)脈修復(fù)示念圖a切取與撓動(dòng)脈腕背支直徑接近的前臂掌側(cè)淺靜脈b將前臂掌側(cè)淺靜脈倒置后橋接吻合拇尺掌側(cè)固有動(dòng)脈和撓動(dòng)脈腕背支
四、結(jié)果
松止血帶后見再植拇指血流恢復(fù),血運(yùn)良好術(shù)后拇指成活,隨訪12個(gè)月時(shí)右拇指指甲生長良好,指端感覺恢復(fù)達(dá)S4級(jí),兩點(diǎn)辨別覺8mm,患者對(duì)拇指外形及功能恢復(fù)滿意(圖2)。
改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)式的特點(diǎn)
我們認(rèn)為改良拇指旋轉(zhuǎn)撕脫離斷再植術(shù)式有如下特點(diǎn):(1)用靜脈血管移植橋接動(dòng)脈解決動(dòng)脈缺損問題。動(dòng)脈供血無須通過轉(zhuǎn)位其他手指的指動(dòng)脈,川-避免犧牲其他手指的血供,減少獷手部癱痕。(2)靜脈移植的血管吻合部位在鼻煙窩處和融合的掌指關(guān)節(jié)背側(cè),于顯微鏡下容易擺放,顯露充分,視野開闊,相對(duì)降低獷顯微鏡下血管吻合的難度,提高獷血管吻合的成功率。(3)前臂掌側(cè)靜脈血管豐富,可根據(jù)受區(qū)需要選擇合適直徑和長度的靜脈,不影響前臂靜脈回流。(4)神經(jīng)抽出長度較長,足夠繞至掌骨背側(cè)直接與撓神經(jīng)淺支進(jìn)行吻合,無須移植神經(jīng)或轉(zhuǎn)位其他手指神經(jīng)進(jìn)行修復(fù)。
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