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胸膜間皮瘤臨床路徑(2011年版)

2012-06-04 15:35 閱讀:1887 來(lái)源:愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者:賈* 責(zé)任編輯:賈敏
[導(dǎo)讀] 胸膜間皮瘤適用對(duì)象。第一診斷為胸膜間皮瘤,胸膜間皮瘤的臨床表現(xiàn):呈非特異性,可有呼吸困難、胸痛,或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horner’s綜合征。

    一、胸膜間皮瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對(duì)象。

    第一診斷為胸膜間皮瘤(ICD–10:C45.0)。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《惡性胸膜間皮瘤診療指南》(歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì),2010年)。

    1.有接觸石棉或放療的經(jīng)歷。
    2.臨床表現(xiàn):呈非特異性,可有呼吸困難、胸痛,或合并咳嗽、發(fā)熱、乏力、體重減輕。晚期可出現(xiàn)吞咽困難、上腔靜脈綜合征、Horner's綜合征。
    3.體格檢查:可有單側(cè)肺叩診濁音及呼吸音減弱或消失。
    4.實(shí)驗(yàn)室檢查:可見(jiàn)貧血、血小板數(shù)增多,血清間皮素相關(guān)蛋白(SMRP)升高。
    5.胸部X線顯示胸腔積液,或見(jiàn)胸膜/壁包塊。
    6.胸部增強(qiáng)CT顯示胸腔積液或基于胸膜的腫塊,伴或不伴小葉間隔增厚。
    7.胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查證實(shí)為胸膜間皮瘤。
    8.免疫組化檢測(cè)排除其他轉(zhuǎn)移性腺癌。

    (三)選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南-呼吸病學(xué)分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社),《惡性胸膜間皮瘤診療指南》(歐洲呼吸學(xué)會(huì)和歐洲胸外科學(xué)會(huì),2010年)。

    根據(jù)分級(jí)及病人情況決定治療方案,包括手術(shù)、放療和/或化療以及對(duì)癥支持治療:

    (1)IMIGⅠ級(jí)者:心肺功能良好,可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療;心肺功能較差,可暫予支持治療并觀察進(jìn)展。
    (2)IMIGⅡ-Ⅲ級(jí)者:心肺功能良好,可選擇先行化療再轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,術(shù)后放療(如手術(shù)不能切除者,則行化療);或選擇先行外科手術(shù),再先后行化療、放療,心肺功能較差者,則行化療。
    (3)IMIG IV級(jí)者則直接進(jìn)行化療。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為14–20天。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD–10:C45.0胸膜間皮瘤疾病編碼。
    2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷,但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

    (六)入院后第1–3天(治療前評(píng)價(jià))。

    1.必需的檢查項(xiàng)目:
    (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
    (2)肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛δ?、輸血前檢查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)、血清間皮素相關(guān)蛋白(SMRP)、癌胚抗原(CEA);
    (3)心電圖、心臟彩超、胸部B超胸水定位、腹部及胸部增強(qiáng)CT、PET–CT;
    (4)有胸腔積液時(shí),行胸膜活檢,送病理組織學(xué)檢查;
    (5)若胸膜活檢未能明確診斷,行胸腔鏡胸膜組織活檢及病理組織學(xué)檢查;
    (6)若胸膜活檢未能明確診斷,胸部CT導(dǎo)向下經(jīng)皮肺活檢,病理組織學(xué)檢查。

    2.根據(jù)患者病情可選擇:

     胸部MRI、縱隔鏡。惡性胸膜間皮瘤的診斷應(yīng)基于免疫組化檢查。免疫組化檢測(cè)包括核標(biāo)志物(抗鈣網(wǎng)膜蛋白、抗Wilms瘤抗原1抗體)、膜標(biāo)志物(抗上皮膜抗體EMA)。對(duì)于上皮樣間皮瘤,可采用抗細(xì)胞角蛋白抗體(CK)5/6,抗D2–40或抗間皮素抗體等以及兩種具有陰性診斷價(jià)值的標(biāo)志物(抗Ber–EP4抗體,一種膜標(biāo)志物;抗甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1抗體,一種核標(biāo)志物,或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72–3抗體、抗MOC–31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色)以確認(rèn)診斷。為了鑒別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細(xì)胞癌,推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有陰性預(yù)測(cè)價(jià)值的標(biāo)志物(如抗CD34抗體和抗B細(xì)胞淋巴瘤2抗體標(biāo)志物、抗結(jié)蛋白抗體、抗S100抗體)以明確診斷。

    3.評(píng)估心肺功能。

    (七)治療方案與藥物選擇。

    首選化療方案如下:培美曲塞500mg/m2 靜脈滴注第1天,順鉑 75mg/m2 靜脈滴注第1天或卡鉑AUC(曲線下面積)=5靜脈滴注第1天,每間隔21天給藥一次。

    次選化療方案可選擇以下其中一種:

    (1)健擇1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1、8天,順鉑80–100mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天,每間隔21天給藥一次。
    (2)培美曲塞500mg/m2靜脈滴注第1天,每間隔21天給藥一次。
    (3)長(zhǎng)春瑞濱25mg/m2靜脈滴注第1、8天,每間隔21天給藥一次。

    (八)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.一般情況良好。
    2.沒(méi)有需要住院處理并發(fā)癥和/或合并癥。

    (九)變異及原因分析。

    1.治療過(guò)程中出現(xiàn)感染、白細(xì)胞減少、肝腎功能損害及其他合并癥者,需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療,可適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。
    2.有行外科手術(shù)指征者,轉(zhuǎn)入外科治療路徑。
    3.需行放射治療,出院在門(mén)診進(jìn)行。

    二、胸膜間皮瘤臨床路徑表單

    適用對(duì)象:第一診斷為胸膜間皮瘤(ICD–10:C45.0)

    患者姓名:             性別:    年齡:      門(mén)診號(hào):        住院號(hào):

    住院日期:    年    月    日 出院日期:    年   月   日   標(biāo)準(zhǔn)住院日:14–20天

    點(diǎn)擊下載:胸膜間皮瘤臨床路徑表單

    免費(fèi)下載:胸膜間皮瘤臨床路徑


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