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結(jié)核性胸膜炎臨床路徑(2011年版)

2012-06-04 15:04 閱讀:3262 來源:愛愛醫(yī) 作者:賈* 責(zé)任編輯:賈敏
[導(dǎo)讀] 結(jié)核性胸膜炎適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)核性胸膜炎,結(jié)核性胸膜炎臨床癥狀:可有發(fā)熱、干咳、胸痛,可伴有呼吸困難。結(jié)核性胸膜炎體征:有胸腔積液體征。

    一、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

    (一)適用對(duì)象。

    第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)。

    (二)診斷依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。

    1.臨床癥狀:可有發(fā)熱、干咳、胸痛,可伴有呼吸困難。
    2.體征:有胸腔積液體征。
    3.影像學(xué)檢查:X線表現(xiàn)、超聲波檢查顯示胸腔積液征象。
    4.胸腔積液檢查:
    (1)為滲出液,白細(xì)胞數(shù)增高,以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主。
    (2)腺苷脫氨酶(ADA)大于45U/L,胸液ADA與血清ADA比值大于1。
    (3)胸液涂片和/或培養(yǎng)結(jié)核分枝桿菌陽性可確診。
    5.結(jié)核菌素試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。
    6.胸膜活檢:胸膜組織有典型的結(jié)核性病理改變即可確診。內(nèi)科胸腔鏡檢查可直接窺視病變部位,可明顯提高胸膜活檢的陽性率。
    7.除外其他原因引起的胸腔積液,抗結(jié)核治療有效可以診斷。

    (三)選擇治療方案的依據(jù)。

    根據(jù)《臨床診療指南–結(jié)核病分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社)。

    1.抗結(jié)核治療,療程一般為6–12個(gè)月。
    2.胸腔穿刺抽液:應(yīng)盡早積極抽液,每周2–3次,每次抽出胸液量一般不宜超過1000毫升。
    3.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用:急性結(jié)核性滲出性胸膜炎者中毒癥狀較嚴(yán)重,胸腔積液較多,可在化療和抽液治療的同時(shí)應(yīng)用潑尼松治療,每日15–30毫克,每天1次口服,待體溫正常,全身中毒癥狀消除,胸液逐漸吸收后逐漸減量,一般療程不超過4周。對(duì)胸膜炎已轉(zhuǎn)為慢性者,不宜使用激素治療。
    4.對(duì)癥支持治療:退熱、止咳、吸氧等。

    (四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為10–14天。

    (五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

    1.第一診斷必須符合ICD–10:A15.6,A16.5結(jié)核性胸膜炎疾病編碼。
    2.當(dāng)患者合并其他疾病,但在住院期間不需特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施時(shí),可以進(jìn)入路徑。

    (六)住院期間的檢查項(xiàng)目。

    1.必需的檢查項(xiàng)目:
    (1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);
    (2) 肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、血糖、C反應(yīng)蛋白(CRP)、凝血功能、D–二聚體、結(jié)核抗體(ATA)、腺苷脫氨酶(ADA)、血?dú)夥治觥⒀[瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等);
    (3)痰病原學(xué)檢查:痰涂片找抗酸桿菌×3、痰培養(yǎng)分枝桿菌;
    (4)PPD皮試;
    (5)胸部正側(cè)位片、心電圖、胸部B超;
    (6)胸液檢查:常規(guī)、生化、結(jié)核抗體(ATA)、腺苷脫氨酶(ADA)、腫瘤標(biāo)志物、乳糜試驗(yàn)、涂片找抗酸桿菌、培養(yǎng)分枝桿菌、普通致病菌培養(yǎng)+藥敏、細(xì)胞學(xué)檢查、TB-DNA噬菌體法(血性胸液除外)。

    2.根據(jù)患者病情可選擇:痰普通致病菌培養(yǎng)、痰找癌細(xì)胞、細(xì)胞免疫指標(biāo)、風(fēng)濕性疾病檢查、肺功能、臟器超聲波。

    (七)出院標(biāo)準(zhǔn)。

    1.癥狀好轉(zhuǎn),體溫正常。
    2.胸部X線提示胸液明顯吸收。
    3.胸部B超提示胸液基本吸收或液性暗區(qū)<2cm,不能定位抽液。
    4.可耐受抗結(jié)核治療,治療后未觀察到嚴(yán)重副作用。

    (八)變異及原因分析。

    1.伴有影響本病治療效果的合并癥,需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療,導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
    2.胸膜炎已成慢性者,胸膜增厚、或?yàn)榘?、分房分隔積液,或結(jié)核性膿胸、膿氣胸并發(fā)支氣管胸膜瘺者等轉(zhuǎn)入相關(guān)路徑。
    3.抗結(jié)核治療后出現(xiàn)嚴(yán)重副作用。

    二、結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單

    適用對(duì)象:第一診斷為結(jié)核性胸膜炎(ICD-10:A15.6,A16.5)

    患者姓名:            性別:    年齡:     門診號(hào):          住院號(hào):

    住院日期:     年   月   日 出院日期:     年    月    日  標(biāo)準(zhǔn)住院日:10–14天

    點(diǎn)擊下載:結(jié)核性胸膜炎臨床路徑表單

    免費(fèi)下載:結(jié)核性胸膜炎臨床路徑

 


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