卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者的卒中預(yù)防指南

    ——美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員制定的指南

   在美國，每年有超過690 000成年人罹患缺血性卒中。缺血性卒中的高病殘率是神經(jīng)功能缺損及其帶來的情感和社會問題以及高復(fù)發(fā)風(fēng)險互相影響的結(jié)果。此外，每年約有240 000美國成年人經(jīng)歷短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）。盡管TIA不會遺留即時的功能損害，但受累患者將來發(fā)生缺血性事件的風(fēng)險增高，尤其是在癥狀緩解后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)。平均而言，首次缺血性卒中或TIA發(fā)病后每年的卒中復(fù)發(fā)率為約3%——4%.近年來對非心源性栓塞性缺血性卒中患者進行的臨床試驗顯示，這種風(fēng)險可能低至3%,但這些數(shù)據(jù)可能低估了基于社區(qū)的復(fù)發(fā)率。個體患者的預(yù)期風(fēng)險會受到缺血事件和個體特征的影響，如年齡、事件類型、基礎(chǔ)疾病以及對預(yù)防止療的依從性。

    認(rèn)識到復(fù)發(fā)性腦缺血的高患病率，本聲明旨在為臨床醫(yī)生提供在缺血性卒中或TIA存活者中預(yù)防再次卒中的循證推薦。當(dāng)前的平均年度卒中復(fù)發(fā)率（約3%——4%）代表著一個歷史最低點，這是預(yù)防科學(xué)領(lǐng)域諸多重大進展的結(jié)果，包括抗血小板治療以及高血壓、心房顫動（atrial fibrillation,AF）、動脈閉塞和高脂血癥的有效治療策略。自從這些療法在1970年首次出現(xiàn)已來（退伍軍人管理局高血壓治療協(xié)作研究結(jié)果公布），研究腳步不斷加快，原有療法的進展以及新的療法層出不窮。為了幫助臨床醫(yī)生捍衛(wèi)現(xiàn)有的成果并且推動卒中復(fù)發(fā)率的進一步降低，本指南每2——3年更新一次。

    表1列出了相對于上一版指南做出的重大修訂。增加了針對睡眠呼吸暫停和主動脈弓粥樣硬化的新章節(jié)，因為有充分的文獻證實它們是復(fù)發(fā)性卒中的常見危險因素。對糖尿病部分進行了擴展，以包括糖尿病前期。鑒于越來越多的證據(jù)支持生活方式改變在降低血管事件風(fēng)險中的作用，修訂后的聲明更加強調(diào)生活方式和肥胖作為降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險的潛在目標(biāo)。另外，增加了關(guān)于營養(yǎng)的章節(jié)。對關(guān)于頸動脈狹窄、AF和人工心臟瓣膜的章節(jié)進行了大幅修訂，目的是與美國心臟協(xié)會（American Heart Association,AHA）和美國胸科醫(yī)師協(xié)會（American College of Chest Physicians,ACCP）頒布的指南保持一致。對關(guān)于妊娠和顱內(nèi)動脈粥樣硬化的章節(jié)也進行了大幅修訂。關(guān)于Fabry病的章節(jié)因其罕見性和特殊性而被刪除。

   

    本修訂版指南開始將臨床無癥狀腦梗死視為卒中二級預(yù)防的一個切人點以及一種可預(yù)防的事件。顱腦影像學(xué)檢查可識別臨床無癥狀腦梗死的證據(jù)，后者被定義為假定血管源性的腦實質(zhì)損傷且沒有可歸咎于該病變的急性神經(jīng)功能缺損。這些看似靜止性的腦梗死是缺血性卒中的典型危險因素，增高了缺血性卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險，盡管沒有癥狀，但可能存在未被識別的神經(jīng)系統(tǒng)體征。臨床醫(yī)生在診斷無癥狀梗死時常常感到疑惑，該診斷是否足以作為開始二級預(yù)防措施的前提。因此，編寫委員會將無癥狀梗死確定為卒中二級預(yù)防中的一個重要和新興問題。盡管目前尚無足夠的資料用于指導(dǎo)無癥狀梗死患者的處理，但編寫委員會仍對現(xiàn)有的資料進行了總結(jié)，并將其融入本指南的相關(guān)章節(jié)。

    方法  在AHA框架背景下對證據(jù)進行組織，根據(jù)AHA/美國心臟病學(xué)學(xué)會（American College of Cardiology,ACC）聯(lián)合制定以及由AHA卒中委員會補充的證據(jù)強度分級方案進行分類（圖1和表2）。本指南經(jīng)過AHA內(nèi)部的廣泛同行評議以及卒中委員會領(lǐng)導(dǎo)階層和科學(xué)聲明監(jiān)督委員會的審查，然后獲得AHA科學(xué)顧問與協(xié)調(diào)委員會的批準(zhǔn)。

 

    編寫委員會主席和副主席由卒中委員會著述監(jiān)督委員會任命，其成員名單由卒中委員會擬定和批準(zhǔn)，由來自心臟病學(xué)、流行病學(xué)/生物統(tǒng)計學(xué)、內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、護理學(xué)、放射學(xué)、外科學(xué)的代表組成。編寫委員會對相關(guān)文獻進行了全面的回顧和綜合。委員會回顧了通過計算機檢索獲得的所有匯編報告并且進行了額外的手工檢索（如有需要，可提供這些檢索結(jié)果）。檢索限于以人為對象的英文文獻。文獻引文通常限于《醫(yī)學(xué)索引》（Index Medicus）列出的雜志在2013年4月1日之前發(fā)表的文獻。鑒于某些正在進行的臨床試驗和其他新的信息的重要性，如果摘要是唯一可獲得的公開發(fā)表資料，亦可出于情報目的予以引用，但不能僅憑摘要給予推薦意見。本文所選用的參考文獻幾乎均為經(jīng)過具有代表性的同行評議論文，但并不包括全部文獻，而是優(yōu)先選取具有更高證據(jù)水平的文獻。委員會全體成員均有多次機會審閱本指南草案并就最終推薦達(dá)成共識。推薦意見遵循AHA和ACC關(guān)于療效確定性水平和證據(jù)等級的分類方案（圖1和表2）。編寫委員會制定的推薦意見與當(dāng)前其他AHA聲明保持一致，除非有重要的新科學(xué)論證需要修訂或者有不同的科學(xué)解釋不可調(diào)和。
 

    雖然缺血性卒中的預(yù)防是本指南關(guān)注的主要轉(zhuǎn)歸事件，但還是選擇了一些不同級別的推薦意見，以反應(yīng)在卒中或TIA后減少所有血管轉(zhuǎn)歸事件方面的現(xiàn)有證據(jù)，包括復(fù)發(fā)性卒中、心肌梗死（myocardial infarction,MI）和血管性死亡。本聲明中推薦意見的組織方式有助于臨床醫(yī)生對具體缺血性卒中患者的潛在病因做出解釋，并著手選擇適當(dāng)?shù)寞煼▉斫档蛷?fù)發(fā)性腦缺血和其他血管轉(zhuǎn)歸事件的風(fēng)險。我們計劃每3年對這些聲明更新一次，期間根據(jù)需要進行補充更新，以反應(yīng)復(fù)發(fā)性卒中預(yù)防知識的不斷變化。

    TIA和缺血性卒中亞型的定義

    由于許多預(yù)防措施同時適用于TIA和缺血性卒中，因此近年來二者的區(qū)別已變得不太重要。它們具有相同的病理生理學(xué)機制，但預(yù)后可能因嚴(yán)重程度和病因而異，而且定義有賴于診斷性檢查的時機和范圍。按照傳統(tǒng)的臨床定義，持續(xù)不超過24 h的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征被定義為TIA.隨著現(xiàn)代顱腦影像學(xué)檢查的日益廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)癥狀持續(xù)時間<24 h的患者多達(dá)1乃存在梗死灶，從而催生出基于組織學(xué)的TIA新定義：由局部腦、脊髓或視網(wǎng)膜缺血導(dǎo)致的一過性神經(jīng)功能障礙，但無急性腦梗死的證據(jù)。值得注意的是，本指南所引用的大多數(shù)研究均采用舊的TIA定義。無論采取哪種TIA定義，我們都認(rèn)為本指南提供的推薦意見同時適用于卒中和TIA.

    與TIA不同，中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死被定義為“基于永久性損傷的神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)和（或）臨床證據(jù)，由缺血引起的腦、脊髓或視網(wǎng)膜細(xì)胞死亡。缺血性卒中特指伴有明顯癥狀的中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死，而根據(jù)定義，無癥狀梗死不會導(dǎo)致明顯的癥狀。”當(dāng)缺乏影像學(xué)或病理學(xué)資料時，臨床診斷卒中認(rèn)為癥狀需持續(xù)24 h.缺血性卒中可基于局灶性腦損傷的假定機制以及血管損傷的部位和類型進一步分類。經(jīng)典分類包括大動脈粥樣硬化性梗死（顱外或顱內(nèi)）、心源性栓塞、小血管疾病、其他明確病因（如動脈夾層分離、高凝狀態(tài)或鐮狀細(xì)胞病）以及病因不明性梗死。缺血性卒中發(fā)病機制分類的確定性遠(yuǎn)不如人意，這反映出在某些情況下診斷性檢查不夠充分，從而無法顯示閉塞動脈或定位栓子來源。有關(guān)TIA和卒中患者診斷性檢查的時機和類型的推薦超出了本指南討論的范圍，但至少所有卒中患者都應(yīng)使用CT或MRI進行顱腦影像學(xué)檢查以區(qū)分缺血性與出血性事件，而且TIA和缺血性卒中患者都應(yīng)接受充分評價，以排除可能作為缺血病因的可干預(yù)性高危因素，如頸動脈狹窄或AF.