氣體進(jìn)入胸膜腔造成積氣狀態(tài)，稱(chēng)為氣胸。該病發(fā)病率較高，在全球范圍內(nèi)影響著人類(lèi)的健康，給社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如缺乏正確及時(shí)的處理，氣胸亦可致命。

    來(lái)自英國(guó)布里斯托大學(xué)呼吸內(nèi)科的 Maskell 教授等就氣胸的發(fā)病情況、病因、診斷、治療策略以及未來(lái)的發(fā)展方向進(jìn)行綜述。文章發(fā)表在近期的 BMJ 雜志上。

    氣胸發(fā)病現(xiàn)狀

    1991 年至 1995 年間，英國(guó)每年因氣胸就診的男性為 24/10 萬(wàn)人，女性 9.8/10 萬(wàn)人，住院率男性為 16.7/10 萬(wàn)人，女性 5.8/10 萬(wàn)人?？傮w發(fā)病率指一定時(shí)期內(nèi)特定人群新發(fā)生氣胸的比率。

    按此計(jì)算，英國(guó)每年因氣胸住院為 8000 人次，每人次因氣胸住院的平均住院日為 1 周左右，故氣胸消耗了整個(gè)國(guó)家約 50000 床日數(shù)的醫(yī)療資源，住院病人引起的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)達(dá) 1365 萬(wàn)英鎊，美國(guó)每年用于氣胸治療的費(fèi)用也高達(dá) 1.3 億美元。

    氣胸類(lèi)型

    根據(jù)發(fā)病原因，氣胸可分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸、外傷性（醫(yī)源性或其他）氣胸。外傷性氣胸不列為本綜述討論范圍。

    根具有無(wú)基礎(chǔ)肺疾病，自發(fā)性氣胸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，兩者在發(fā)病率、死亡率、癥狀輕重（發(fā)作時(shí)缺氧程度）、處理策略等方面有著明顯的區(qū)別。盡管原發(fā)性氣胸大多發(fā)生在無(wú)明顯基礎(chǔ)肺疾病的健康人，但此類(lèi)病人大多會(huì)有一些未明確的肺部異常病變。

    一個(gè)小樣本的病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，27 例非吸煙的原發(fā)性氣胸患者中，81% 在 CT 上可以看到肺氣腫樣的改變，而 10 例非吸煙的健康志愿者則均無(wú)此表現(xiàn)。由于存在基礎(chǔ)肺疾病所致的心肺儲(chǔ)備功能減少，繼發(fā)性氣胸的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均高于原發(fā)性氣胸。

    張力性氣胸?？晌＜吧仨毦o急搶救處理。張力性氣胸患者臟層胸膜破裂口呈單向活瓣，吸氣時(shí)空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)空氣不能胸膜腔內(nèi)積氣不能呼出，致使胸膜腔內(nèi)積氣越積越多，內(nèi)壓持續(xù)升高，壓迫腔靜脈使之回流障礙，同時(shí)也影響心臟輸出功能。

    臨床上常需高濃度吸氧，鎖骨中線(xiàn)第 2 肋間急診穿刺減壓，進(jìn)一步安置胸腔閉式引流處理。由于張力性氣胸影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可危及生命，因此通常需要在影像學(xué)確診之前作出緊急處理。張力性氣胸的影像學(xué)表現(xiàn)為縱隔偏向健側(cè)，部分患者由于患側(cè)胸膜腔內(nèi)壓增高而出現(xiàn)患側(cè)膈肌下陷、肋間隙增寬。

    診斷

    大部分氣胸患者可通過(guò)典型臨床特征診斷，小部分氣胸患者癥狀不明顯，需要依靠影像學(xué)檢查診斷。氣胸大多數(shù)起病急，常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛、胸悶氣急、但也有部分患者癥狀缺如。繼發(fā)性氣胸由于存在基礎(chǔ)肺疾病，較原發(fā)性氣胸患者癥狀明顯或程度更重。

    氣胸體征主要表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診鼓音、聽(tīng)診患側(cè)呼吸音減弱或消失。低血壓和心動(dòng)過(guò)速提示可能存在張力性氣胸。大部分患者可通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)吸氣相胸片確診，因胸透不能提高氣胸診斷準(zhǔn)確率，故不推薦常規(guī)使用胸透檢查。氣胸的典型表現(xiàn)為外凸弧形的細(xì)線(xiàn)條形陰影，稱(chēng)為氣胸線(xiàn)，線(xiàn)外透亮度增高，肺紋理消失，線(xiàn)內(nèi)則為壓縮的肺組織（圖 1）。

    圖 1. 重度 COPD 患者突發(fā)呼吸困難，胸片示右側(cè)大量繼發(fā)性氣胸，白色箭頭標(biāo)記處為臟層胸膜包繞塌陷的肺組織。

    仰臥位胸片氣胸線(xiàn)往往表現(xiàn)不明顯，需要積氣量較大才能看到，而深溝征則可能是仰臥位時(shí)的唯一氣胸征象，表現(xiàn)為胸膜積氣導(dǎo)致肋膈角加大加深。

    CT 對(duì)于診斷氣胸特異性和敏感性均較高，特別是診斷氣胸合并其他復(fù)雜肺部病變，如余肺組織與壁層胸膜粘連形成的局限性氣胸時(shí)，也可以簡(jiǎn)化影像學(xué)引導(dǎo)下的胸膜腔穿刺。

    CT 能夠鑒別巨大肺大皰和氣胸。巨大肺大皰多見(jiàn)于重度肺氣腫患者，因肺大皰所在區(qū)域缺少肺紋理，影像學(xué)上可表現(xiàn)出類(lèi)似于氣胸的特征，但是胸片上肺大皰向周?chē)蛎?，而氣胸則呈胸外側(cè)的透光帶，氣胸線(xiàn)與胸壁相平行。在 CT 上兩者鑒別相對(duì)容易，可以避免對(duì)肺大皰患者抽氣而引起氣胸。

    病因

    1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸

    吸煙為原發(fā)性氣胸的最主要致病因素，Stockholm 的一項(xiàng)回顧性研究納入了 138 例原發(fā)性氣胸患者，以及 15000 例來(lái)自同一區(qū)域的健康人群。結(jié)果顯示，88% 的患者吸煙，與不吸煙者相比，女性吸煙者發(fā)生氣胸的相對(duì)危險(xiǎn)比（Relative Risk）增加 9 倍，男性吸煙者則增加 22 倍。

    另外該研究顯示，氣胸發(fā)生率與吸煙量呈明顯的劑量反應(yīng)關(guān)系。由于**本身造成的肺實(shí)質(zhì)損傷，以及吸**需要更多的屏氣和瓦氏動(dòng)作，因此吸**也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。

    原發(fā)性氣胸多見(jiàn)于瘦高體型的男性，可能由于瘦高體型男性的肺泡延伸到肺尖距離較遠(yuǎn)，導(dǎo)致肺泡壁較薄，因此容易導(dǎo)致氣胸發(fā)生。氣胸高有兩個(gè)高發(fā)年齡段，原發(fā)性氣胸多高發(fā)于 15-34 歲，而繼發(fā)性氣胸多見(jiàn)于 50 歲以上人群。

    2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

    慢性阻塞性肺?。–OPD）是繼發(fā)性氣胸的最常見(jiàn)病因，約 57% 的繼發(fā)性氣胸由 COPD 所致。隨著 COPD 程度的加重，發(fā)生氣胸的危險(xiǎn)性也隨之增加；約 30% 的繼發(fā)性氣胸患者 FEV1 低于 1L.另外，哮喘、HIV 所致的杰氏肺囊蟲(chóng)肺炎（Pneumocystis jirovecii pneumonia）、囊性肺纖維化、肺癌、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺病、子宮內(nèi)膜異位等也可導(dǎo)致氣胸發(fā)生。

    胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位引起的氣胸需要引起臨床醫(yī)生的重視。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，32 例性手術(shù)治療的女性氣胸患者中，25%（8 例）的患者氣胸發(fā)作與月經(jīng)相關(guān)，其中 7 例患者病理學(xué)證實(shí)有膈肌內(nèi)膜異位。因此對(duì)于女性氣胸患者需要考慮胸內(nèi)子宮內(nèi)膜異位的可能，對(duì)于后續(xù)的處理有著重要意義。

    氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素

    1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸

    吸煙是目前唯一證明的原發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)相關(guān)因素。一項(xiàng)納入 99 例吸煙原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的回顧性研究顯示，經(jīng)過(guò) 4 年隨訪，戒煙患者的復(fù)發(fā)率為 40%,而未戒煙患者則高達(dá) 70%.另外，男性原發(fā)性氣胸患者復(fù)發(fā)率隨身高增加而增加，開(kāi)胸或胸腔鏡手術(shù)治療則可降低復(fù)發(fā)率。

    2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

    繼發(fā)性氣胸因合并基礎(chǔ)肺疾病，較原發(fā)性氣胸易復(fù)發(fā)。一項(xiàng)納入 182 例氣胸患者的回顧性研究中，約一半患者行胸膜固定術(shù)，原發(fā)性氣胸 1 年復(fù)發(fā)率為 15.8,繼發(fā)性氣胸 1 年復(fù)發(fā)率則高達(dá) 31.2%.

    經(jīng)胸腔鏡或腋下小切口開(kāi)胸等手術(shù)治療可顯著降低繼發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)率。據(jù)報(bào)道，繼發(fā)性氣胸經(jīng)胸外科手術(shù)治療術(shù)后，30 個(gè)月的平均隨訪期內(nèi)氣胸復(fù)發(fā)率為 3%,而另一研究顯示 86 例未經(jīng)手術(shù)治療的繼發(fā)性氣胸患者在相同隨訪期內(nèi)復(fù)發(fā)率為 43%.

    治療目標(biāo)

    氣胸患者早期處理目標(biāo)主要是排除張力性氣胸，緩解呼吸困難癥狀。由于繼發(fā)性氣胸患者癥狀較重，較易出現(xiàn)心肺功能不全，而原發(fā)性氣胸患者則常缺乏臨床癥狀，相對(duì)不易出現(xiàn)張力性氣胸，故原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸的處理方式不同。

    早期研究評(píng)估氣胸治療的主要指標(biāo)為影像學(xué)表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，病人的臨床癥狀則較少用于判定治療方法的優(yōu)劣，因此早期的指南較多地關(guān)注如何采取措施減少胸膜腔積氣。氣胸治療的目標(biāo)為排除張力性氣胸，減少并發(fā)癥，減輕氣胸相關(guān)癥狀，減少住院，降低復(fù)發(fā)率，及時(shí)確定適宜手術(shù)治療患者。

    治療方法

    不同指南對(duì)于氣胸的治療建議存在明顯差異。氣胸的治療方法有保守觀察治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸腔閉式引流、外科手術(shù)等?？筛鶕?jù)患者的癥狀、血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定、氣胸量大小、氣胸發(fā)生原因、初發(fā)或復(fù)發(fā)、初始治療效果等選擇治療的合適方法。

    不同指南對(duì)于原發(fā)性和繼發(fā)性氣胸的治療建議的主要差別在會(huì)在下文列出。例如，不同指南對(duì)于氣胸量大小的評(píng)價(jià)不同。英國(guó)胸科學(xué)會(huì)（BTS）定義側(cè)胸壁與肺切緣的距離 >2cm 為大量氣胸，而美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）則定義胸膜頂與肺尖距離 >3cm 為大量氣胸。較 ACCP 指南而言，BTS 指南的評(píng)價(jià)方法可更好地確定行“安全三角區(qū)域”胸腔閉式引流的適宜患者。

    1、原發(fā)性自發(fā)性氣胸

    如胸膜腔破口閉合，由于肺毛細(xì)血管可自行吸收胸膜腔內(nèi)積氣，因此胸膜腔積氣會(huì)逐漸減少。研究提示，保守治療的患者每日可自行吸收胸腔內(nèi)氣體容積（胸片顯示氣胸面積）的 2.2%.由于吸氧可使其吸收速度加快 4 倍，故對(duì)保守治療患者常給予高濃度吸氧。

    2001 版 ACCP 指南和 2010 版 BTS 指南關(guān)于胸膜腔穿刺抽氣的適應(yīng)癥不同，BTS 指南推薦大量原發(fā)性氣胸（>2cm）使用胸膜腔穿刺抽氣治療，而 ACCP 指南則推薦此類(lèi)患者使用胸腔閉式引流，僅對(duì)于部分需要進(jìn)一步外科治療的大量氣胸患者使用細(xì)管穿刺引流。

    由于大口徑外科套管穿刺引流治療效果與細(xì)管穿刺引流接近，且細(xì)管穿刺可減少病人的不適，故兩個(gè)指南均不推薦對(duì)原發(fā)性氣胸患者使用大口徑的外科套管引流，推薦應(yīng)用 Seldinger 穿刺法置入細(xì)管引流（Seldinger 穿刺法采用穿刺針穿入后送入導(dǎo)絲，退出穿刺針并沿導(dǎo)絲送入引流管至胸腔內(nèi)，從而達(dá)到引流目的）。

    一項(xiàng)納入 56 例大量原發(fā)性氣胸患者的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)顯示，胸膜腔穿刺抽氣與胸腔閉式引流兩者在治療成功率和復(fù)發(fā)率上無(wú)明顯差別，但胸膜腔穿刺抽氣可明顯減少住院天數(shù)，因此胸膜腔穿刺抽氣可以用于治療大量原發(fā)性氣胸患者。

    早期發(fā)表的 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)，盡管只納入了一個(gè)單中心的隨機(jī)對(duì)照研究，也提示胸膜腔穿刺抽氣和胸腔閉式引流兩者在早期效果和治療 1 年后的效果相似，但前者患者住院率較低。

    2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸

    由于并發(fā)癥多、癥狀明顯且影響心肺功能，繼發(fā)性氣胸往往需要更積極地處理。ACCP 指南和 BTS 指南也因此都推薦所有繼發(fā)性氣胸患者住院治療。繼發(fā)性氣胸患者可行吸氧治療，但對(duì)易發(fā)生 CO2 潴留的患者需謹(jǐn)慎。

    盡管幾乎所有患者最終都需要胸腔閉式引流，BTS 指南還是推薦對(duì)于癥狀不明顯的小量繼發(fā)性氣胸（1-2cm）患者嘗試胸膜腔穿刺抽氣治療，而 ACCP 則不推薦。

    相對(duì)于原發(fā)性氣胸而言，繼發(fā)性氣胸的胸膜腔破裂口往往不易自行閉合，因此平均住院天數(shù)會(huì)延長(zhǎng)，部分研究也證明繼發(fā)性氣胸患者的平均住院天數(shù)較原發(fā)性氣胸患者延長(zhǎng) 10 天以上。

    氣胸患者若持續(xù) 48h 胸膜腔破裂口未閉合，須胸外科醫(yī)生會(huì)診，給予個(gè)體化的治療方案，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等決定是否采取進(jìn)一步的外科治療。部分不適宜外科治療的患者則需較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療或創(chuàng)傷較小的治療。

    3、負(fù)壓吸引

    若經(jīng)胸腔閉式引流后胸膜破口仍未愈合，水封瓶中持續(xù)氣泡逸出，肺復(fù)張不完全，可考慮加用負(fù)壓吸引。理論上負(fù)壓吸引可通過(guò)增加胸膜腔內(nèi)氣體引流，使臟層胸膜與壁層胸膜接觸而促進(jìn)臟層胸膜破裂口愈合。但一項(xiàng)納入 23 例氣胸患者的隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引并不增加肺復(fù)張率，也并不減少住院時(shí)間。

    因此 BTS 指南不推薦氣胸患者常規(guī)使用負(fù)壓吸引，僅推薦用于肺復(fù)張不佳的患者。作為高流量低壓吸引治療的部分，負(fù)壓一般設(shè)為 -10——-20cm H2O,高流量低壓吸引可以減少漏氣，同時(shí)也可避免吸入人體的氣體大量進(jìn)入胸管而減少了有效呼吸。另外，需注意由于肺復(fù)張過(guò)快可導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫，胸腔閉式引流早期應(yīng)避免使用負(fù)壓吸引。

    4、外科治療

    腋下小切口開(kāi)胸與胸腔鏡均已成功應(yīng)用于復(fù)發(fā)性氣胸的治療。最近的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究共納入 66 例原發(fā)性氣胸和繼發(fā)性氣胸患者，對(duì)比腋下小切口開(kāi)胸和胸腔鏡治療效果顯示，兩者在術(shù)后復(fù)發(fā)率（2.7%VS3%）和疼痛程度上無(wú)顯著差異。但較腋下小切口開(kāi)胸治療而言，雖然胸腔鏡治療耗時(shí)較長(zhǎng)，但術(shù)后患者滿(mǎn)意度較高（以術(shù)后使用患側(cè)手臂為準(zhǔn)），恢復(fù)正常生活更快。

    5、胸膜固定術(shù)

    經(jīng)胸管注入四環(huán)素類(lèi)藥物和滑石粉等硬化劑，以及手術(shù)過(guò)程中用紗布擦拭壁層胸膜或注入硬化劑，可誘發(fā)無(wú)菌性胸膜炎癥，使臟層和壁層胸膜粘連，從而消滅胸膜腔間隙，該法稱(chēng)為胸膜固定術(shù)。經(jīng)胸管注射硬化劑為化學(xué)性胸膜固定術(shù)，而經(jīng)手術(shù)則為外科性胸膜固定術(shù)。為避免胸膜炎癥引起的局部疼痛，胸膜固定需充分的胸膜麻醉和鎮(zhèn)痛。

    來(lái)自**的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究納入了 214 例原發(fā)性氣胸患者，評(píng)估使用米諾環(huán)素行胸膜固定術(shù)的效果，所有患者經(jīng)細(xì)管行胸腔引流，按照隨機(jī)對(duì)照原則選擇使用或不使用胸膜固定治療。結(jié)果顯示，行胸膜固定治療患者的 1 年復(fù)發(fā)率為 29.2%,明顯低于對(duì)照組的 49.1%）。

    但胸膜固定也受到一定的質(zhì)疑。有研究顯示不加行胸膜固定術(shù)患者 1 年復(fù)發(fā)率為 33%,低于上述對(duì)照組的 49.1%,另外胸膜固定需要住院兩天。早期的小樣本隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)單純胸腔閉式引流（對(duì)照組）和加用四環(huán)素或滑石粉行胸膜固定的復(fù)發(fā)率進(jìn)行對(duì)比。經(jīng)過(guò) 4.6 年的平均隨訪期，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行胸膜固定組患者復(fù)發(fā)率為 8%,而對(duì)照組則高達(dá) 36%.

    由于外科手術(shù)可以明顯降低氣胸患者術(shù)后復(fù)發(fā)率，僅 3%,低于報(bào)道提示的胸膜固定術(shù)的復(fù)發(fā)率，因此 BTS 指南認(rèn)為化學(xué)性胸膜固定術(shù)僅適用于不適宜外科手術(shù)治療的持續(xù)性漏氣患者，不推薦作為首選治療方法。

    對(duì)患者的建議

    氣胸復(fù)發(fā)率高，因此需要告知患者哪些癥狀提示氣胸復(fù)發(fā)，需要及時(shí)就診。

    BTS 指南推薦所有患者在氣胸初發(fā) 2-4 周后需在呼吸科就診，復(fù)查氣胸吸收情況，檢查是否存在基礎(chǔ)肺疾病，以及是否需要進(jìn)一步的治療?；颊咴诎Y狀消失后可考慮參加正常工作和活動(dòng)。但劇烈運(yùn)動(dòng)和身體碰撞運(yùn)動(dòng)需在影像學(xué)提示氣胸完全消失后方可進(jìn)行。

    需告知患者戒煙可顯著降低原發(fā)性氣胸的復(fù)發(fā)，相對(duì)危險(xiǎn)降低約 40%,以幫助其成功戒煙。盡管戒煙為臨床治療外最有效降低氣胸復(fù)發(fā)的方法，但氣胸患者戒煙成功率很低，研究顯示 80% 以上的患者在氣胸發(fā)作后仍繼續(xù)吸煙 1 年以上。

    1、潛水

    由于水下活動(dòng)可增加氣胸復(fù)發(fā)率，且在潛水上升過(guò)程氣胸量又會(huì)加大，增加張力性氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此 BTS 指南建議對(duì)于未行確切方法（如胸膜部分切除術(shù)）治療的患者應(yīng)終生避免潛水。而對(duì)于專(zhuān)業(yè)潛水員，氣胸發(fā)作后需行胸膜部分切除術(shù)等治療，方可重新開(kāi)始潛水。

    2、乘坐飛機(jī)

    雖然乘坐飛機(jī)本身并不增加氣胸發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但在高空上可加重氣胸病情，后果嚴(yán)重，故對(duì)于未行胸腔閉式引流的氣胸患者應(yīng)避免乘坐飛機(jī)，需經(jīng)治療或者影像學(xué)資料提示氣胸吸收消失后方可乘坐飛機(jī)。

    對(duì)于既往氣胸發(fā)作者，則需根據(jù)氣胸復(fù)發(fā)可能性，以及其對(duì)于氣胸發(fā)作的耐受程度決定是否乘坐飛機(jī)。英國(guó)民用航空局允許氣胸患者行胸腔閉式引流治療成功兩周后乘坐飛機(jī)。

    治療新方法

    1、保守治療

    BTS 指南推薦對(duì)于無(wú)明顯胸悶氣急癥狀的小量氣胸（側(cè)胸壁與肺邊緣的距離 <2cm）行保守治療，對(duì)于大量氣胸但癥狀輕微者也可以考慮保守治療。目前澳大利亞正進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，對(duì)于采用不同方式治療大量氣胸患者，保守治療（臨床觀察病情穩(wěn)定后出院）和標(biāo)準(zhǔn)治療（胸膜腔穿刺抽氣，必要時(shí)行胸腔閉式引流）8 周后的肺復(fù)張、臨床癥狀、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)等情況進(jìn)行了比較。

    2、漏氣量化

    與傳統(tǒng)水封瓶相比，新型數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)可以量化氣胸患者漏氣情況。該系統(tǒng)主要用于胸外科術(shù)后長(zhǎng)期肺漏氣的處理，也可用于氣胸患者早期分類(lèi)，區(qū)分容易發(fā)生持續(xù)漏氣的患者與那些胸腔閉式引流效果較好的患者。

    3、支氣管內(nèi)活瓣

    支氣管內(nèi)活瓣主要用于肺氣腫患者非手術(shù)減容治療以及氣胸患者持續(xù)性漏氣的治療。經(jīng)氣管鏡置入段或亞段支氣管置入單向活瓣，使遠(yuǎn)端肺塌陷，在減少空氣進(jìn)入遠(yuǎn)端肺組織的同時(shí)不影響氣體呼出。

    之前有研究報(bào)道采用支氣管單向活瓣治療 40 例持續(xù)性漏氣患者，其中 25 例為自發(fā)性氣胸，93%（n=37）的患者漏氣減少或消失，48%（n=19）患者漏氣完全消失。目前來(lái)看，作為一種非手術(shù)治療方法，支氣管活瓣可應(yīng)用于對(duì)傳統(tǒng)保守治療效果不佳的氣胸患者，但需進(jìn)一步的前瞻性試驗(yàn)證明。

    4、自體血液輸注

    有研究報(bào)道應(yīng)用胸膜腔內(nèi)自體血液輸注治療 44 例晚期 COPD,繼發(fā)性氣胸，以及胸腔閉式引流 7 天后持續(xù)漏氣患者，該方法成功降低了治療后第 13 天的漏氣率，安慰劑注射組僅 9%（n=1）的患者漏氣停止，而行 1-2mL/Kg 自體血液注射組則有高達(dá) 73%（n=16）的患者漏氣停止，且對(duì)于漏氣量小的患者效果較好。

    胸腔內(nèi)自體血液輸注也有一定的并發(fā)癥，14% 的患者出現(xiàn)了低熱，但經(jīng)抗生素治療后體溫迅速恢復(fù)正常。該研究提示對(duì)于手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，胸腔內(nèi)自體血液輸注可以作為化學(xué)性胸膜固定術(shù)的一種有效替代選擇。

    5、日間治療

    Heimlich 單向活瓣可替代水封瓶連接胸腔閉式引流管，為氣胸患者提供了方便的日間門(mén)診治療選擇，有很好的應(yīng)用前景。一項(xiàng)納入 48 例原發(fā)性氣胸患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，所有患者于急診室就診，行 Heimlich 單向活瓣治療或胸腔穿刺抽氣治療。

    結(jié)果顯示兩者住院率無(wú)顯著差別，分別為 44%（n=11）、61%（n=14）。初次復(fù)診時(shí)，24%（n=6）的 Heimilich 單向活瓣治療患者肺完全復(fù)張，而行胸腔穿刺抽氣治療的患者僅 4%（n=1）肺完全復(fù)張，患者對(duì)于兩個(gè)方法都容易耐受。Heimilich 單向活瓣治療患者平均 3.5 天拔出胸管。

    一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)（n=1235）評(píng)估了 Heimlich 單向活瓣治療的效果，雖然該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入了大量的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)數(shù)據(jù)，可能存在一定的偏差，但其結(jié)果顯示 Hemilich 單向活瓣治療的總體成功率為 85.8%,其中門(mén)診治療患者的成功率為 77.9%.

    Hemilich 單向活瓣治療可降低患者住院率和并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥發(fā)生率僅 1.7%.未來(lái)需進(jìn)一步的大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)估 Heimlich 單向活瓣在氣胸治療中的價(jià)值。

    未來(lái)研究方向

    1、保守治療是否安全，其有效性和可行性如何？這是最近正在進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以及 Cochrane 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的主題。

    2、Hemilich 活瓣治療是否為一種安全方便，可流動(dòng)的治療方法？

    3、目前氣胸的發(fā)病率？

    4、是否可以根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高低，對(duì)初發(fā)的原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行分級(jí)？

    非專(zhuān)科醫(yī)生需了解要點(diǎn)

    1、氣胸常表現(xiàn)為突發(fā)胸痛和呼吸困難，但也有少部分患者可無(wú)明顯癥狀。

    2、大部分患者可經(jīng)胸片確診，但有時(shí)也需要 CT 診斷。

    3、根據(jù)患者是原發(fā)性還是繼發(fā)性氣胸選擇合理的治療方法。

    4、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定提示張力性氣胸可能，需立即鎖骨中線(xiàn)第二肋間穿刺減壓。

    5、戒煙可降低原發(fā)性自發(fā)性氣胸復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

    6、氣胸患者需行確切治療或影像學(xué)確診氣胸吸收后方可乘坐飛機(jī)，英國(guó)民航局建議氣胸完全吸收 2 周后乘坐飛機(jī)。

    綜述要點(diǎn)總結(jié)：

    1、無(wú)基礎(chǔ)肺疾病的原發(fā)性自發(fā)性氣胸往往與吸煙相關(guān)。

    2、繼發(fā)性自發(fā)性氣胸與基礎(chǔ)肺疾病相關(guān)，其癥狀較多較重，并發(fā)癥亦較多，易致張力性氣胸。

    3、張力性氣胸需要緊急診斷和處理以免死亡。

    4、吸煙增加氣胸的發(fā)生及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，故對(duì)于氣胸患者應(yīng)推薦戒煙。

    5、復(fù)發(fā)性氣胸患者再次復(fù)發(fā)可能性較大，故推薦外科手術(shù)治療