氣管狹窄是呼吸系統(tǒng)疾病中最常見的急重癥之一，可引起呼吸困難、窒息，甚至危及生命。良性氣管狹窄常見的原因是氣管插管后、氣管切開、氣管結(jié)核及肺移植術(shù)后等，國外氣管狹窄的主要原因是氣管插管（或氣管切開）及肺移植術(shù)后，而國內(nèi)氣管狹窄主要的原因是氣管插管（或氣管切開）術(shù)后和氣管結(jié)核，氣管插管是良性氣管狹窄最主要的原因，約占所有病因的1/3.

    目前，低壓高容性帶套囊導(dǎo)管得到廣泛使用，國外報道仍有1% -4%患者發(fā)生插管后氣管狹窄，國內(nèi)尚未有相關(guān)發(fā)病率的報道。隨著各種醫(yī)療技術(shù)的開展，各級醫(yī)院已加強了對重癥患者進(jìn)行氣管插管/機械通氣等救治，但對氣管插管相關(guān)并發(fā)癥及危險因素的認(rèn)識不足，可以預(yù)計，插管后氣管狹窄仍有增多的趨勢，我院近年來診治的插管后氣管狹窄患者也逐年增多。由于插管后氣管狹窄的危害大且治療難度高，值得我們重視和進(jìn)一步研究。

    一、發(fā)病機制

    肉芽組織增生和氣管軟骨破壞塌陷是插管后氣管狹窄的兩個重要因素。當(dāng)氣囊和氣管壁之間的張力超過氣管黏膜毛細(xì)血管的灌注壓（20 - 30 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）時，氣管黏膜即發(fā)生缺血性損傷，繼而出現(xiàn)局部水腫及細(xì)菌炎癥**后黏膜潰瘍，當(dāng)氣管壁壓力持續(xù)升高，對軟骨環(huán)的機械壓迫導(dǎo)致軟骨膜血流中斷，同時黏膜潰瘍以及炎癥細(xì)胞侵蝕軟骨膜，引起軟骨膜炎及軟骨炎，進(jìn)一步發(fā)展則導(dǎo)致軟骨壞死和吸收，出現(xiàn)肉芽組織增生修復(fù)和（或）軟骨支架結(jié)構(gòu)破壞，最終導(dǎo)致氣管狹窄。

    其中，成纖維細(xì)胞增生、炎癥細(xì)胞浸潤（包括嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞），分泌轉(zhuǎn)化生長因子-β（ TGF-β）、血小板衍生因子（PDGF）、表皮生長因子（ EGF）、IL-1及腫瘤壞死因子（TNF）等，均參與肉芽組織的增生過程。

    二、危險因素

    插管后氣管狹窄主要的危險因素是插管套囊壓力、插管時間、導(dǎo)管型號大小以及其他因素。

    1.插管套囊壓力和插管時間：氣管插管后并發(fā)氣管狹窄主要與插管套囊壓力過大或留置時間過長有關(guān)。球囊壓力越大，氣管壁損傷的發(fā)生率越高，氣管壁損傷程度和氣管狹窄的形成與氣管插管球囊壓迫的時間呈正相關(guān)。

    當(dāng)套囊對氣管壁的壓力達(dá)到40 - 80 mmHg,氣管黏膜缺血壞死脫落、氣管軟骨間血流中斷，甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重的并發(fā)癥；而當(dāng)氣囊壓力達(dá)到100 mmHg維持15 min,基膜開始分離，黏膜基質(zhì)暴露，4h后損傷和炎癥則可侵入滲透至軟骨，臨床上，氣管插管留置時間更多是決定于患者基礎(chǔ)病的情況；

    而對于導(dǎo)管套囊的囊內(nèi)壓，多數(shù)醫(yī)師熟知充氣壓力不能過大，但由于絕大多數(shù)醫(yī)院沒有常規(guī)采用測壓儀進(jìn)行壓力監(jiān)測，并且往往過于信任目前普遍使用的低壓高容套囊的安全性，導(dǎo)致對氣管插管套囊壓力監(jiān)測的重視不夠。

    2.導(dǎo)管型號：插管導(dǎo)管型號大小是插管后氣管狹窄另一個不容忽視的重要危險因素，但大多數(shù)醫(yī)師對導(dǎo)管型號大小在氣管狹窄發(fā)生中的地位認(rèn)識和重視不足。我們通過動物試驗發(fā)現(xiàn)，在一定的導(dǎo)管型號和留置插管時間條件下，單純加大氣管插管導(dǎo)管套囊壓力并不能導(dǎo)致實驗動物氣管狹窄，套囊內(nèi)充氣壓力并非插管后并發(fā)氣管狹窄的唯一危險因素。

    而在相同的加大氣管插管壓力和插管時間的情況下，導(dǎo)管型號越大，對氣管壁損傷越大，越容易導(dǎo)致插管后氣管狹窄。另外，我們對17例插管后氣管狹窄的患者危險因素進(jìn)行回顧性分析顯示，使用插管導(dǎo)管型號分別為I.D.7. 0（1例）、I.D.7.5（11例）和I.D.8.0（5例），也提示型號偏大的插管導(dǎo)管與插管后狹窄密切相關(guān)，但由于例數(shù)少，尚需進(jìn)一步觀察。

    雖然目前國內(nèi)外鮮有這方面的研究，但我們現(xiàn)有的研究資料表明，導(dǎo)管的型號大小是插管后狹窄發(fā)生發(fā)展的主要因素之一，選擇合適型號的氣管插管導(dǎo)管可避免或減少氣管狹窄的發(fā)生。

    3.其他：插管后氣管狹窄的潛在危險因素還包括感染、氣管黏膜損傷或創(chuàng)面愈合不良、遺傳因素及瘢痕體質(zhì)等。

    三、處理

    外科切除狹窄段和端端縫合術(shù)是治療氣管狹窄的經(jīng)典方法，根據(jù)病變范圍，外科切除氣管狹窄段1-5個軟骨環(huán)，手術(shù)成功率可達(dá)92. 8%.但若狹窄范圍過長、狹窄段接近聲門或伴有復(fù)雜的基礎(chǔ)疾病等因素則不適合手術(shù)治療，且術(shù)后的吻合口也有再狹窄的可能；另一方面，患者的意愿、手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險及并發(fā)癥等情況也是外科手術(shù)需要考慮的因素。近年來隨著呼吸內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，多種、聯(lián)合的介入治療方法可供選擇。

    1.球囊擴張：經(jīng)支氣管鏡下球囊擴張術(shù)主要用于纖維瘢痕收縮后的狹窄，由于操作簡便、并發(fā)癥少、可重復(fù)進(jìn)行、效果良好，可作為插管后氣管狹窄的首選手段之一。應(yīng)用球囊治療插管后狹窄的長期療效根據(jù)不同的狹窄類型可達(dá)30% -70%,并且其并發(fā)癥明顯低于外科手術(shù)。

    但球囊擴張治療后常常發(fā)生再狹窄，對于多次球囊擴張后臨床癥狀仍未緩解或反復(fù)出現(xiàn)氣道再狹窄甚至合并氣道軟化或塌陷的患者，則需考慮支架等其他方法。

    2.冷凍治療：凍融療法治療氣道狹窄的最大優(yōu)勢是可改善膠原的合成，使瘢痕性成纖維細(xì)胞向正常的成纖維細(xì)胞分化，從而減輕瘢痕組織、肉芽組織增生，因此適用于治療肉芽組織增生及瘢痕收縮性狹窄。

    3.激光：激光具有方向性好、功率高、起效快，而且對周圍的組織**較小等優(yōu)點，適用于瘢痕組織增生等，但相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高，如氣道損傷、出血、感染、著火等。目前可用于氣道的激光有Nd:YAG激光、鈥激光、CO2激光等，常作為綜合治療的方法之一。

    4.APC及高頻燒灼：由于對局部的**較大，促進(jìn)肉芽增生明顯，不宜作為常規(guī)的狹窄消融技術(shù)。

    5.支架：支架是治療氣管狹窄的重要手段之一，可分為金屬支架和硅酮支架。金屬支架能通過可彎曲支氣管鏡快速、便捷置入，解除氣道阻塞，遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要有肉芽組織增生（12. 8% - 36. 7%）、支架斷裂（3.2% -5.1%）及支架移位等。

    其中肉芽組織增生是最常見的并發(fā)癥，并有可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，使其在臨床應(yīng)用中受到了限制，2005年美國FDA提出在良性氣道狹窄中，金屬支架置入只能在應(yīng)用其他治療方法（如外科手術(shù)及硅酮支架置人）無效后才能選擇，不推薦其作為過渡性的治療手段。

    但近年來，國內(nèi)學(xué)者對金屬支架進(jìn)行改良，如“李氏”可回收支架、二端內(nèi)凹的支架等，并且取得了較好的臨床效果，但仍需慎重使用。硅酮支架組織相容性好，不容易**肉芽組織增生（7% - 20%）且容易取出，療效確切，已廣泛應(yīng)用于良性氣道狹窄的治療。

    2014年國內(nèi)已引進(jìn)使用硅酮支架，但其需要全身麻醉經(jīng)硬鏡下操作，有一定創(chuàng)傷性。近年開發(fā)的新型氣道支架亦顯示了其良好的療效，如絲裂霉素C洗脫生物降解支架和高分子共聚物可吸收支架等。

    6.局部藥物治療：目前常用的藥物有絲裂霉素C和長效皮質(zhì)類固醇（曲安奈德等），可通過局部注射、涂搽等方法處理氣道局部肉芽或瘢痕組織。絲裂霉素C通過抑制纖維母細(xì)胞增殖和細(xì)胞外基底蛋白的合成，從而可調(diào)節(jié)傷口的愈合及瘢痕形成。曲安奈德能抑制成纖維細(xì)胞增生，減少膠原合成，同時可增加膠原酶活性，加速膠原纖維及基質(zhì)降解。

    我們對17例經(jīng)包括APC、高頻電刀、冷凍、球囊擴張等常規(guī)的呼吸介入綜合治療效果不良的創(chuàng)傷性氣管狹窄患者局部注射曲安奈德（3次，每次40 - 80 mg,平均注射間隔時間19 d），氣管狹窄率改善50. 6%（ 20% - 90%），再狹窄的治療間隔時間由術(shù)前的（11±5）d增加到術(shù)后的（99 ±56）d,結(jié)果提示局部注射曲安奈德聯(lián)合常規(guī)呼吸介入方法，可明顯延長難治性良性中央氣道狹窄再狹窄的時間，且安全性高。

    Ortiz等報道對插管后氣管狹窄的18例兒童患者早期采用支氣管鏡下球囊擴張+局部應(yīng)用絲裂霉素，平均隨診36個月，效果良好。

    7.綜合治療：近年來，出現(xiàn)了不少新的氣道介入方法，原有的介入方法也在不斷改進(jìn)、完善，但單一療法的療效不佳。因此，根據(jù)氣道狹窄的病變基礎(chǔ)，綜合選用多種針對性的介入治療方法、揚長避短是目前氣道介入技術(shù)治療插管后氣管狹窄的趨勢。

    一般來說，對病變較局限（不超過4 cm）、沒有合并氣管軟化等非復(fù)雜性氣管插管后狹窄，可根據(jù)病變情況綜合采用球囊擴張、冷凍、激光、局部藥物治療等方法，必要時結(jié)合氣道支架，大多數(shù)患者可獲得良好的效果。同時，治療過程中要密切觀察，根據(jù)情況適時調(diào)整方案，也是取得滿意療效的重要因素。近年來，已有報道對插管后氣管狹窄患者采用多種氣道介入方法并取得較好的療效。

    綜上所述，插管后狹窄是良性氣管狹窄的主要原因，其主要的危險因素包括氣管插管套囊的壓力、插管時間、插管導(dǎo)管型號等，尤其需重視插管型號在發(fā)生插管后狹窄中的作用。外科手術(shù)仍然是目前治療插管后氣管狹窄的經(jīng)典方法，近年來隨著對插管后氣管狹窄病變基礎(chǔ)的認(rèn)識不斷深入、各種氣道介入方法的不斷出現(xiàn)及完善，為患者提供了新的治療選擇。

    根據(jù)狹窄病變的性質(zhì)以及各種介入方法的作用機制和特點，針對性聯(lián)合多種介入方法治療插管后氣管狹窄可取得良好的療效，同時，治療過程中需密切觀察、根據(jù)情況適時調(diào)整方案。