您所在的位置:首頁(yè) > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 【經(jīng)驗(yàn)】左心室輔助治療裝置的臨床應(yīng)用
盡管我們?cè)跍p緩心臟衰竭自然病史方面取得了很大進(jìn)步,但是我們還是會(huì)常常碰到很多在傳統(tǒng)指南指導(dǎo)下,神經(jīng)激素藥理治療與心律裝置治療相對(duì)難治性的患者。左心室機(jī)械輔助循環(huán)裝置(LVAD)已經(jīng)應(yīng)用了四十年,這一使用歷程從心源性休克患者在瀕臨死亡的困境下緊急植入機(jī)械裝置,逐漸過渡到可以選擇治療決策。更新一代的LVAD使用更持久,患者發(fā)病率更低,并改善了患者生活質(zhì)量。因此,對(duì)于喪失心臟移植機(jī)會(huì)或不符合移植且需終生治療的患者而言,現(xiàn)在有可能使用這一持久性機(jī)械裝置來支持功能逐漸衰竭的心臟。將該裝置的應(yīng)用擴(kuò)展至固有功能有希望完全康復(fù)的入選患者、允許患者終生植入,盡管這并不常見,但卻是新興的治療方式。
在選擇適用于LVAD治療患者時(shí),最重要的決策之一是圍繞著我稱之為 “甜美時(shí)間點(diǎn)”的要素來展開。這一方面,我們首先想要淘汰的是那些迄今臨床階段進(jìn)展至安置裝置可能無效的患者。另一方面,我們奢望能夠避開那些仍有機(jī)會(huì)用傳統(tǒng)治療來控制、以及病情“不嚴(yán)重”的患者。在許多情況下,從這些情況的患者群中確定合適的候選人,是一門藝術(shù),而并不是精確的科學(xué)。表現(xiàn)為明顯心源性休克的晚期心衰患者、有晚期多系統(tǒng)肝腎功能異?;蛘哂性煅δ苷系K證據(jù)的患者(如凝血功能障礙或血小板減少癥),營(yíng)養(yǎng)不良患者,以及表現(xiàn)為乏力的肌肉減少癥患者,其典型的合理治療都是暫時(shí)機(jī)械支持治療或避免持久治療。
一旦晚期心衰患者開始表現(xiàn)為頻繁地入院治療,逐漸過渡到需要長(zhǎng)期正性肌力藥物治療,以及在強(qiáng)心支持治療中表現(xiàn)不太穩(wěn)定,需要增加劑量,那就必須要考慮采用LVAD.與此相似,更頻繁地監(jiān)測(cè)可能進(jìn)入這些晚期階段的患者,必須轉(zhuǎn)入三級(jí)LVAD治療中心。這些患者可以通過簡(jiǎn)單的臨床線索來確認(rèn),包括:①對(duì)心臟的再同步化治療無反應(yīng);②持續(xù)性的低鈉血癥;③為緩解充血狀態(tài)不斷地增加利尿劑,以至于加重腎功能損傷;④減少神經(jīng)激素藥物或撤藥以維持血壓、腎灌注或臨床穩(wěn)定。這些都是不必納入更易獲得的“危險(xiǎn)分層”評(píng)分、但卻很強(qiáng)的預(yù)后標(biāo)記物,其中一些用于確認(rèn)1年大規(guī)模死亡率(>25%)的風(fēng)險(xiǎn)。從功能上來講,考慮采用LVAD的患者是運(yùn)動(dòng)耐受性受限(6分鐘走步<300米)、峰值有氧能力下降[運(yùn)動(dòng)VO2 <14 mL/(kg·min)]以及有機(jī)會(huì)改善整體生活質(zhì)量的患者。
重要的是,植入持久性LVAD并不是一項(xiàng)輕易就能采用的決策,必須對(duì)合并癥進(jìn)行合理評(píng)估。對(duì)于考慮進(jìn)行心臟移植的患者,有大量合并癥需要納入考查范圍;不過,即使是對(duì)于不適合移植的患者,醫(yī)師也必須審慎地評(píng)估患者的神經(jīng)認(rèn)證功能、社會(huì)功能以及支持系統(tǒng),并確?;颊叩闹委熞缽男粤己?。同樣地,還必須密切關(guān)注右心功能,因?yàn)長(zhǎng)VAD治療最嚴(yán)重的后果之一就是需要機(jī)械或藥物支持右心室?;颊哌€必須被告知需依從抗凝治療,其家屬或社區(qū)必須準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)LVAD相關(guān)引起的并發(fā)癥?;谥卮蠹膊r(shí)的機(jī)械故障診斷與管理,這些準(zhǔn)備包括了患者及社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)急救人員(例如,輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)貞?yīng)急部門)教育。
我對(duì)不過度吹噓這一裝置的用途或持久性經(jīng)常抱有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度,確?;颊吡私夂屠斫庖坏┲踩朐撛O(shè)備后的生活界限,確?;颊邔?duì)并發(fā)癥完全了解,包括裝置故障的風(fēng)險(xiǎn)、右心衰竭(因?yàn)橛倚氖也皇苤С郑?、裝置相關(guān)感染、血栓栓塞,以及神經(jīng)事件。同等重要的是臨終問題的討論,包括輔助裝置,如起搏器和植入式除顫器的干預(yù),以及當(dāng)現(xiàn)有醫(yī)療干預(yù)無效時(shí)裝置的關(guān)閉。我想起莎士比亞在《哈姆雷特》中的一句話:“疾病在絕望地生長(zhǎng),又被那些令人絕望的措施減輕,或者毫無緩解。”
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