病例資料：

    患者，女，80歲，因“黑便3d,嘔血、便血9h”入院。患者于入院3d前開始無明顯誘因解成形黑便，1次/d,每次量約80g,后因出現(xiàn)嘔血、解暗紅色血便并伴有頭暈、心慌、暈厥等循環(huán)衰竭癥狀入院。

    既往有糖尿病、慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、心功能不全、關(guān)節(jié)炎服用激素病史，并曾行胃鏡檢查提示慢性胃炎。

    入院時體檢示：貧血貌，桶狀胸，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及散在濕啰音。血壓88/47mmHg（1mmHg=0.133 kPa），心律110次/min,心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹平軟，腹肌無緊張，劍突下、中上腹輕壓痛，無反跳痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy's征陰性，移動性池音陰性，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛，腸鳴音活躍。雙下肢無凹陷性水腫。

    血常規(guī)示血紅蛋白73g/L;血凝分析：PT 14.8s,PTA 78%,FIB 4.19g/l,D-DI 1.81μg/ml;肝功能：ALB 26.9g/L;腎功能：BUN 10.21mmol/L,CR 112μmol/L,UA 498μmol/L,GLU 11.11mmol/L;超敏C反應(yīng)蛋白：40.98mg/L;降鈣素原0.16ng/ml.甲狀腺激素三項：FT3 1.53pg/ml,FT4、TSH正常；腫瘤標(biāo)志物CEA、AFP、CA199、CA125正常。

    入院當(dāng)天因有活動性出血遂立即行輸血支持治療維持生命體征后行急診胃鏡檢查（圖1），胃鏡下見胃底大彎側(cè)近賁門口可見一潰瘍灶，大小1.0cm×1.2cm,邊界不清，表面凹凸不平，污穢苔，潰瘍面可見滲血，活檢4塊，給予內(nèi)鏡下噴灑去甲止血。后安返病房，繼續(xù)給予奧美拉唑持續(xù)泵入行抑酸護(hù)胃止血治療，生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀。但治療后第3天患者再次解黑色稀軟便，水沖后可見紅色，并出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，遂立即輸血維持生命體征后再次行急診內(nèi)鏡下治療。急診胃鏡下反復(fù)檢查未見胃潰瘍活動性出血。

    遂當(dāng)機(jī)立斷行急診腸鏡檢查（圖2），術(shù)中見回盲部及升結(jié)腸經(jīng)0.9%氯化鈉溶液沖洗后可見多發(fā)憩室，憩室內(nèi)可見血凝塊，反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)活動性出血灶，后發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸結(jié)腸帶，表面不平，中間稍凹陷，用活檢鉗進(jìn)行牽拉，可見一深陷憩室并見活動性出血，沖洗后6枚止血夾夾閉憩室后未見出血。返回病房后觀察，目前患者出血停止，消化道出血治愈后出院。

    討論

    結(jié)腸憩室是各種先天或后天因素造成的局部腸壁病理性囊袋樣膨出，分為真性憩室和假性憩室兩種。真性憩室指腸壁全層膨出，假性憩室僅有黏膜與黏膜下層而無肌層膨出。結(jié)腸憩室我國發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于西方，人群平均患病率僅為0.17%——1.87%,60歲以上患病率低于5%.西方國家75%——90%憩室發(fā)生在乙狀結(jié)腸，亞洲國家報道70%——90%發(fā)生在右半結(jié)腸。結(jié)腸憩室多無臨床癥狀，僅10%的單純性結(jié)腸憩室患者表現(xiàn)為慢性間歇性左下腹痛，體檢時左下腹可有壓痛，纖維結(jié)腸鏡可排除同時存在的其他疾病。少數(shù)患者有腹部不適、腹痛、排便習(xí)慣改變等。若有糞便進(jìn)入憩室，可導(dǎo)致憩室炎，表現(xiàn)為輕重不一的腹痛，憩室急性炎癥、化膿可大致穿孔。其癥狀與憩室的大小、解剖位置、腸腔內(nèi)壓，尤其是頸部開口的大小等因素有關(guān)。十二指腸憩室產(chǎn)生的臨床癥狀與消化性潰瘍、胃炎、膽囊炎等病類似；空、回腸憩室的發(fā)病則多表現(xiàn)為腸梗阻、腹膜炎；Meckel憩室炎常難以與闌尾炎鑒別。并發(fā)癥主要為憩室炎和出血，發(fā)生率為5%,死亡率1/10000.

    在西方國家結(jié)腸憩室出血已成為下消化道出血病因常見的原因之一，約占40%.大多數(shù)病例經(jīng)藥物保守治療后出血可停止，3%——5%的結(jié)腸憩室出血患者會進(jìn)展為大出血。我國報道亞洲人群中，憩室疾病主要發(fā)生在右半結(jié)腸，其出血率約占15%,臨床上值得警惕。

    結(jié)腸憩室活動性出血診斷率低，腸憩室病出血的病例在臨床上較為少見，報道與內(nèi)鏡檢查時機(jī)有關(guān)。常表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、解黑便或血便，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心律增快、血壓下降等癥狀。憩室炎可并發(fā)出血，此外老年人憩室多伴有動脈硬化及動脈血管畸形，受化學(xué)性或機(jī)械性損害，亦易發(fā)生憩室出血，也有研究表明非甾體藥物是憩室出血的***危險因素。憩室出血通常以右半結(jié)腸憩室為多，其典型表現(xiàn)是無痛性出血，可以表現(xiàn)為大出血，在國外一項針對1593例憩室炎患者的臨床研究中，致命性出血的發(fā)生率為3.1%,尤其是65歲以上老年患者。血管造影及栓塞治療也被證實是安全有效的治療方法。目前憩室出血需要外科干預(yù)的比例較少，但內(nèi)科止血效果不理想者，宜盡早施行手術(shù)治療。

    本例以黑便為主要表現(xiàn)入科，結(jié)合既往有慢性上腹痛、有服用激素史，首先考慮上消化道出血，且經(jīng)第1次內(nèi)鏡檢查也確診了上消化道出血、胃潰瘍出血，并給予了內(nèi)鏡下止血治療。但治療期間，患者再次出現(xiàn)活動性出血、失血性休克表現(xiàn)，復(fù)查胃鏡提示當(dāng)初胃潰瘍出血的部位并無活動性出血，因此第1次的胃鏡下藥物噴灑止血及奧美拉唑抑酸護(hù)胃止血是有效的。那么第2次出血的原因何在？需立即行急診腸鏡以期望盡早定位出血部位指導(dǎo)診療及判斷預(yù)后。在行腸鏡檢查時，筆者發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸多發(fā)閉合性憩室，但因腸鏡是在無充分的腸道準(zhǔn)備的時候進(jìn)行的，腸內(nèi)凝血塊及糞便殘渣導(dǎo)致視野不清，故而使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行充分清洗，經(jīng)活檢鉗仔細(xì)顯露憩室后發(fā)現(xiàn)有一處閉合性憩室滲血，遂給予金屬鈦夾行止血治療，之后患者消化道出血治愈后出院。

    此例最后診斷為上消化道出血合并下消化道出血，出血原因為胃潰瘍及結(jié)腸憩室出血。類似此類病例在臨床診療及各種臨床報道中均少見，這對于以后在診治消化道出血患者時一個重要的臨床思維提示，不能僅僅局限于一點(diǎn)。另外結(jié)腸憩室出血在我國下消化道出血中報道較少，診斷率低，這與我們消化道出血內(nèi)鏡檢查時機(jī)有關(guān)。一般結(jié)腸憩室診斷可由鋇灌腸、腸鏡明確，但憩室出血的診斷主要依靠腸鏡或者手術(shù)探查，血管造影及核素掃描在消化道出血時僅能明確出血部位，但是不能診斷是由憩室病引起的出血。所以腸鏡檢查是結(jié)腸憩室出血優(yōu)先考慮的診斷方法，而檢查的最好時機(jī)是在住院后24h內(nèi)，Mizuli等提出18h內(nèi)行急診腸鏡檢查能提高憩室出血診斷率，且電凝、金屬鈦夾、藥物噴灑等內(nèi)鏡下治療均為安全有效的治療方法。結(jié)腸多發(fā)憩室，一定要反復(fù)檢查以明確活動性出血的一處或多處出血灶，并行內(nèi)鏡下治療，否則可出現(xiàn)反復(fù)出血，甚至危及患者生命。