您所在的位置:首頁 > 心血管內(nèi)科醫(yī)學(xué)進(jìn)展 > 畢齊教授:你該服用阿司匹林嗎?
臨床上無論是醫(yī)生還是病人,都會(huì)遇到這樣的問題:什么情況下就應(yīng)該服用阿司匹林進(jìn)行血管病的一級(jí)預(yù)防?也就是如何確定阿司匹林一級(jí)預(yù)防的啟動(dòng)時(shí)間?
以往常用2002AHA心血管疾病和卒中一級(jí)預(yù)防指南(Circulation 2002;106:388-391)的推薦意見確定阿司匹林啟動(dòng)時(shí)間。該指南推薦:對(duì)于10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的患者小劑量阿司匹林的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn),可長期使用阿司匹林75–160 mg/d預(yù)防心腦血管事件(A級(jí)證據(jù),I級(jí)推薦)。
10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的評(píng)估方法:男性:40歲以上+下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者;女性:50歲以上+下述2項(xiàng)危險(xiǎn)因素者;危險(xiǎn)因素包括:吸煙、高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖(BMI≥25)、缺乏運(yùn)動(dòng)、家族史(男性55歲,女性65歲以下冠心病史);上述二種情況10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)通常大于10%,臨床即可啟動(dòng)阿司匹林的一級(jí)預(yù)防。
盡管阿司匹林在血管病一級(jí)預(yù)防領(lǐng)域內(nèi)是各國指南唯一推薦的抗血小板藥物,但其在一級(jí)預(yù)防中的獲益/風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭議。2014年5月美國FDA回顧了阿司匹林一級(jí)預(yù)防的6個(gè)臨床試驗(yàn)及相關(guān)數(shù)據(jù)匯總分析,聲稱現(xiàn)有證據(jù)不支持阿司匹林常規(guī)用于心肌梗死和卒中的一級(jí)預(yù)防,因?yàn)榘⑺酒チ执嬖诎ㄎ赋鲅湍X出血在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn),其在一級(jí)預(yù)防的獲益并不明確。
FDA聲明發(fā)表后爭議四起,支持與反對(duì)雙方各執(zhí)一詞。
幾乎與FDA聲明發(fā)表的同時(shí)在《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》雜志發(fā)表MESA隊(duì)列研究,該研究應(yīng)用冠狀動(dòng)脈鈣化(coronary artery calcium,CAC)評(píng)分評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。
根據(jù)2013年之前的AHA指南,冠心病10年風(fēng)險(xiǎn)≥10%的人即可服用阿司匹林進(jìn)行血管病一級(jí)預(yù)防。該研究結(jié)果顯示CAC≥100分時(shí)不論性別服用阿司匹林均可在一級(jí)預(yù)防中凈獲益,而在MESA隊(duì)列研究中符合以往進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南標(biāo)準(zhǔn)的人群當(dāng)中有1/3的人CAC為0分;而不符合指南標(biāo)準(zhǔn)的人當(dāng)中有1/10的人CAC≥100分。
該研究結(jié)果顯示CAC≥100分的男性和女性使用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防有凈獲益。對(duì)于男性來說,CAC評(píng)分0分時(shí),不管Framingham評(píng)分為多少,服用阿司匹林的風(fēng)險(xiǎn)超過獲益。對(duì)于女性來說,CAC評(píng)分0分者只有在標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分也低的時(shí)候,服藥的風(fēng)險(xiǎn)大于獲益。標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分顯示風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí),不管CAC得分如何,服用阿司匹林均有凈獲益。
CAC為評(píng)估阿司匹林一級(jí)預(yù)防獲益/風(fēng)險(xiǎn)提供了新的手段。
CAC評(píng)分有三種方法,而MESA隊(duì)列研究采用的是1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化,即Agatston積分(AS)。
目前冠脈鈣化積分的常見算法有三種:
1、1990年Agatston等最先采用EBCT量化冠狀動(dòng)脈的鈣化,即Agatston積分(AS)。其對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化斑塊的確定為:CT值≥130HU,鈣化面積>lmm2;計(jì)算公式為:AS=TΣ(Af);其中T為層厚,A為鈣化灶面積,f為鈣化密度因子。鈣化灶密度因子因鈣化灶密度不同而不同,密度因子記分規(guī)定:130-199HU,為1分,200-299HU,為2分,300-399為3分,≥400HU,為4分,將各支血管鈣化灶積分求和得出該支血管總的鈣化積分。因?yàn)槠湓谟?jì)算當(dāng)中對(duì)不同密度閾值采用不同密度換算因子,導(dǎo)致AS積分方式變異較大。
2、在Agatston積分的基礎(chǔ)上,Call ister提出新的積分法即體積積分,計(jì)算公式:VS=Σ(AT),A為鈣化灶面積,T為層厚,積分?jǐn)?shù)值單位為mm3,該法對(duì)鈣化灶體積進(jìn)行精確換算,較Agatston積分變異性明顯減小,測量值變異小(<15%)。
3、鈣質(zhì)量積分是根據(jù)鈣化斑塊CT值進(jìn)行校對(duì)并換算出等效鈣濃度,計(jì)算公式:MS=Σ(ATD),A代表鈣化灶面積,T為層厚,D為鈣濃度,積分?jǐn)?shù)值單位為mgCa-HA(鈣羥磷灰石)。
目前認(rèn)為質(zhì)量積分變異性最小?,F(xiàn)在大部分的計(jì)算機(jī)軟件同時(shí)提供了以上三種積分方式,可同時(shí)采用不同的積分方式獲得同一冠狀動(dòng)脈的鈣化積分。
目前國內(nèi)在進(jìn)行冠脈CTA檢查的同時(shí)可以進(jìn)行冠脈鈣化積分的測算,但是不能單獨(dú)進(jìn)行CAC的檢查,因?yàn)楝F(xiàn)行的醫(yī)療收費(fèi)制度中尚無CAC***的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),也就是說目前國內(nèi)還不能單獨(dú)進(jìn)行CAC檢查。
以往10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)≥10%的評(píng)估方法擁有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并且得到了2002年美國指南的最高級(jí)別推薦(A級(jí)證據(jù),I級(jí)推薦),該方法簡單易行,尤其便于在基層醫(yī)療單位臨床使用;相比而言CAC測算需要在冠脈CTA檢查同時(shí)進(jìn)行,病人增加了檢查時(shí)間、檢查費(fèi)用和X線輻射量,對(duì)于沒有CTA設(shè)備的醫(yī)療單位臨床醫(yī)生又該如何選擇?
筆者認(rèn)為之前的冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法依然有其臨床應(yīng)用的可行性和價(jià)值,對(duì)于血管病風(fēng)險(xiǎn)較高的病人,可以根據(jù)此評(píng)估確定病人是否需要進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防;反之如果病人有相對(duì)較大的服用阿司匹林風(fēng)險(xiǎn),或是病人本身需要進(jìn)行冠脈CTA檢查,或是出于科研的需要,CAC也不失為一種可選擇的評(píng)估方法。在現(xiàn)階段更重要的是在進(jìn)行阿司匹林一級(jí)預(yù)防前做好評(píng)估,使病人最大限度獲益并降低出血風(fēng)險(xiǎn)。
現(xiàn)有的研究顯示對(duì)于腔隙性腦梗死及腦白質(zhì)變性雙重抗血小板治療無效;對(duì)于房顫預(yù)防腦卒中阿司匹林的地位日益減弱;但在血管病的一級(jí)預(yù)防抗血小板領(lǐng)域中阿司匹林依然是很多指南的唯一推薦,現(xiàn)在的問題是需要在一級(jí)預(yù)防前做好獲益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,更加科學(xué)的使用阿司匹林,在腦卒中預(yù)防的最前沿—一級(jí)預(yù)防中獲得最大獲益,并盡可能的減少出血的風(fēng)險(xiǎn)。
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