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指南解讀:急性胰腺炎并發(fā)癥的診治

2013-12-04 11:50 閱讀:2599 來(lái)源:醫(yī)樂(lè)網(wǎng) 作者:孫福慶 責(zé)任編輯:云霄飄逸
[導(dǎo)讀] 中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)與2003版中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)比較,對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥描述更加具有條理性,分類(lèi)詳實(shí)敘述了局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理要點(diǎn),現(xiàn)就急性胰腺炎局部和全身并發(fā)癥的部分要點(diǎn)結(jié)合筆者臨床實(shí)踐作進(jìn)一步解

    中國(guó)急性胰腺炎診治指南(2013年,上海)與2003版中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案)比較,對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥描述更加具有條理性,分類(lèi)詳實(shí)敘述了局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的特點(diǎn)及處理要點(diǎn),現(xiàn)就急性胰腺炎局部和全身并發(fā)癥的部分要點(diǎn)結(jié)合筆者臨床實(shí)踐作進(jìn)一步解讀。

    一、急性胰腺炎局部并發(fā)癥

    2013版指南依據(jù)急性胰腺炎局部并發(fā)癥的特點(diǎn)和轉(zhuǎn)歸將其分為5類(lèi):急性液體積聚)、急性壞死物積聚(acutenecrotic collection,ANC)、胰腺假性囊腫、包裹性壞死(walled-off necrosis, WON)和胰周膿腫(infectednecrosis)。此定義更加符合胰腺炎的發(fā)展歷程。據(jù)此可以更加清晰地判斷局部并發(fā)癥,規(guī)范診療行為,同時(shí)更利于開(kāi)展臨床和基礎(chǔ)科研。具體而言,急性胰腺炎初期,胰腺周?chē)形葱纬赏暾さ臐B液,稱(chēng)之為胰周急性胰腺炎FC,若后期形成完整包膜,則轉(zhuǎn)化為胰腺假性囊腫,這一過(guò)程往往需要4周左右。若早期胰腺周?chē)鷿B液中含有較多壞死物,則為ANC,后期則轉(zhuǎn)化為WON;若以上2種病理過(guò)程中出現(xiàn)細(xì)菌感染,則轉(zhuǎn)為胰腺膿腫,感染的診斷可依據(jù)直接證據(jù),如細(xì)針穿刺物細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽(yáng)性,或者感染間接征象(增強(qiáng)CT提示的氣泡征)。2013版指南指出局部并發(fā)癥并非判斷急性胰腺炎嚴(yán)重程度的依據(jù)。其他局部并發(fā)癥還包括胸腔積液、胃流出道梗阻、消化道瘺、腹腔出血、假性囊腫出血、脾靜脈或門(mén)靜脈血栓形成、壞死性結(jié)腸炎等。

    二、局部并發(fā)癥的處理

    假性囊腫、WON大多數(shù)可自行吸收,引流指征主要取決于患者的癥狀,如反復(fù)發(fā)作的腹痛、胃流出道梗阻及引起黃疸等,若臨床隨訪囊腫持續(xù)增大,或出現(xiàn)感染癥狀時(shí),也應(yīng)予引流治療。引流路徑首選內(nèi)鏡引流,其次再考慮經(jīng)皮及外科手術(shù)引流。內(nèi)鏡引流分為經(jīng)**引流、透壁引流以及經(jīng)**和透壁聯(lián)合引流。影像學(xué)判斷假性囊腫與主胰管相通,首先選擇經(jīng)**引流,支架或引流管近端置入囊腔內(nèi),若支架能越過(guò)主胰管漏口,則引流效果更好,但當(dāng)囊腫巨大,經(jīng)**引流可能效果不佳,此時(shí)應(yīng)考慮聯(lián)合透壁引流。透壁引流指經(jīng)胃壁或十二指腸壁置入一根或多根引流管至囊腔內(nèi),超聲內(nèi)鏡評(píng)估能更好地定位穿刺點(diǎn)、實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺,有利于降低并發(fā)癥。穿刺引流術(shù)后常規(guī)需預(yù)防性抗感染治療,4 6周后復(fù)查CT,若囊腫消失可內(nèi)鏡下拔除內(nèi)支架。

    2013版指南指出,胰周膿腫首選穿刺引流,經(jīng)皮穿刺置入較粗直徑引流管,若引流效果差,建議進(jìn)一步外科手術(shù)治療。目前也有個(gè)別報(bào)道透壁引流清創(chuàng)胰周膿腫。隨著技術(shù)的進(jìn)步,除常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)外,采取腹腔鏡、經(jīng)皮腎鏡等技術(shù)進(jìn)行壞死組織清除也相繼開(kāi)展,使得治療效果得到進(jìn)一步改善。Parekh等研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行壞死組織清除是有效可行的,和開(kāi)腹手術(shù)相比,應(yīng)用腹腔鏡清除壞死組織減少患者炎性反應(yīng),符合“損傷控制”原則。針對(duì)胰腺炎局部并發(fā)癥的治療,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療理念,以非手術(shù)治療為基礎(chǔ),配合適當(dāng)、適時(shí)的內(nèi)鏡放射介入、外科干預(yù)的綜合治療體系。

    三、急性胰腺炎全身并發(fā)癥

    2013版指南中指出,全身并發(fā)癥主要包括器官功能衰竭、全身炎性反應(yīng)綜合征、全身感染、腹腔內(nèi)高壓或腹臟間隔室綜合征、胰性腦病。2013版指南詳細(xì)表述了器官功能衰竭包括呼吸、循環(huán)、腎及胰性腦病等,出現(xiàn)2個(gè)以上器官功能衰竭稱(chēng)為多器官功能衰竭,器官功能衰竭決定急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。

    重度急性胰腺炎對(duì)于呼吸系統(tǒng)的影響十分常見(jiàn),主要原因?yàn)橥饨档?、通氣與血流平衡遭到破壞、補(bǔ)體介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞在肺泡血管聚集、淤積誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,**S),發(fā)病初期主要表現(xiàn)出低氧血癥,隨著病情的惡化會(huì)引起肺部并發(fā)癥類(lèi)似肺水腫、胸腔積液及**S(主要癥狀表現(xiàn)包括呼吸加快、呼吸困難和紫紺等),呼吸衰竭是重度急性胰腺炎初期導(dǎo)致死亡的重要因素。重度急性胰腺炎亦會(huì)對(duì)心臟產(chǎn)生程度不一的影響,病情較輕的患者出現(xiàn)如心律增快和心律不齊癥狀,病情嚴(yán)重的患者則可能出現(xiàn)心肌梗死、心源性休克、心室顫動(dòng),甚至引起心包炎或心包積液。重度急性胰腺炎對(duì)腎臟功能的影響,在病情較輕的患者表現(xiàn)為腎小管或者腎小球功能異常,表現(xiàn)為一過(guò)性少尿,在病情嚴(yán)重的患者則可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

    重度急性胰腺炎時(shí)因大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等進(jìn)入腦內(nèi),對(duì)腦組織與血管產(chǎn)生影響,引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥候群,此癥候群稱(chēng)為胰性腦病。常見(jiàn)的癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向力障礙、譫妄、意識(shí)模糊、昏迷、煩躁不安、抑郁、恐懼、妄想、幻覺(jué)、語(yǔ)言障礙、共濟(jì)失調(diào)、震顫、反射亢進(jìn)或消失以及偏癱等。

    四、全身并發(fā)癥的處理

    胰腺炎早期治療的液體復(fù)蘇非常重要,是其他各種治療的基礎(chǔ),2013版指南中對(duì)液體復(fù)蘇也闡述得較為詳盡。2013版指南在闡述持續(xù)性腎臟替代療法在重度急性胰腺炎中的應(yīng)用、**S時(shí)的處理方面較2003版指南更為詳細(xì)和實(shí)用。

    持續(xù)性腎臟替代療法是指在較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)代替受損腎功能的體外血液凈化療法,每天治療長(zhǎng)達(dá)24 h,不僅能清除過(guò)量的液體,而且還能清除中小分子廢物,調(diào)節(jié)電解質(zhì)、酸堿平衡,聯(lián)合血液吸附清除血液中TNF-和IL-1等炎性介質(zhì)。重度急性胰腺炎伴發(fā)急性腎功能衰竭、多器官功能衰竭、嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂、全身炎性反應(yīng)綜合征采用常規(guī)治療效果不佳者建議行持續(xù)性腎臟替代療法,持續(xù)性腎臟替代療法能有效改善患者全身炎性反應(yīng),維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,有條件的單位越早進(jìn)行則效果越顯著。

    **S是急性胰腺炎最嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,見(jiàn)于15%——20% 急性胰腺炎患者,通常發(fā)生于病程的27 d,但也可在早期即迅速出現(xiàn)。其肺部病理變化、臨床表現(xiàn)與其他病因所致的**S相似,患者出現(xiàn)明顯呼吸加快(達(dá)35——40次/min)、呼吸窘迫、紫紺,PaO2明顯降低(<8.0 kPa),吸氧也難以糾正以上癥狀。胸部X線片可見(jiàn)彌漫性網(wǎng)狀或片狀陰影。雖然重度急性胰腺炎患者的**S發(fā)生率較高,但單純水腫型急性胰腺炎也有并發(fā)**S的危險(xiǎn)性,一旦疑為早期**S者,高濃度吸氧后Paoz仍<8 kPa時(shí),則應(yīng)立即行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣需根據(jù)患者的情況分別選用間歇正壓呼吸或呼氣終末正壓呼吸,以提高功能殘氣、改善肺順應(yīng)性、預(yù)防肺泡萎陷,并減少肺內(nèi)分流。

    五、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎

    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎是醫(yī)源性胰腺炎之一,是經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影最常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥,因?yàn)樵摬l(fā)癥可導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、出現(xiàn)合并癥,偶可致死。根據(jù)患者經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作后出現(xiàn)腹痛、腰背痛,惡心(伴或不伴嘔吐),同時(shí)血淀粉酶升高,臨床可診斷經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后的24——48 h應(yīng)進(jìn)行對(duì)比增強(qiáng)腹部CT,明確局部并發(fā)癥情況。術(shù)后血清淀粉酶水平可高度預(yù)測(cè)經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的診斷和病情演變。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎一旦確診,治療基本同其他病因?qū)е碌囊认傺?,近期有研究者急診置入胰管支架治療經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎,結(jié)果顯示臨床有效,但尚需大規(guī)模臨床研究結(jié)果支持。

    經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的診治關(guān)鍵在于預(yù)防而不在于治療。預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎是包括術(shù)前評(píng)估、技術(shù)操作、術(shù)后管理的綜合體系。預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎最基本的原則是只有在明確經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影獲益的情況下,才進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影診治,即經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影指征越不強(qiáng)烈,術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)越大。如年輕女性腹痛原因不明,懷疑是壺腹**括約肌功能不良,影像學(xué)提示膽道無(wú)明顯擴(kuò)張,進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影尤其危險(xiǎn),術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)40%.其次,熟練使用十二指腸鏡及其配件,嚴(yán)格進(jìn)行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影操作培訓(xùn)。操作過(guò)程中盡量減少反復(fù)插管、導(dǎo)絲進(jìn)入胰管及胰管顯影。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎高?;颊呓ㄗh置入5Fr、3 cm短胰管支架,若5——10 d末脫落建議行內(nèi)鏡取出,以免對(duì)胰管造成進(jìn)一步損害。多項(xiàng)研究表明,非甾體類(lèi)抗炎藥可以減少經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎的發(fā)生和降低嚴(yán)重程度。對(duì)于高?;颊呓ㄗh術(shù)后常規(guī)直腸內(nèi)給予吲哚美辛。部分研究顯示,生長(zhǎng)抑素、奧曲肽、蛋白酶抑制劑等對(duì)預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)后胰腺炎有效,可在臨床中酌情使用。


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