鈣磷代謝異常、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)、骨骼成分和結構的改變、血管及軟組織鈣化是慢性腎臟病(CKD)的常見并發(fā)癥，上述這組病理生理變化被統(tǒng)稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD)。與發(fā)達國家相比，我國CKD-MBD的認知率、治療率和達標率較低，與大城市相比，二、三線城市的防止工作相對滯后。鑒于目前源于中國的CKD-MBD 研究很有限，中華醫(yī)學會腎臟病學分會專家組通過借鑒和引證國外的指南和文獻制定了《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導》(以下簡稱：指導)，旨在普及CDK-MBD的一些基本概念和相關知識，并對臨床診斷和治療提出可供參考的意見和建議，以期促進我國CKD-MBD防止水平的提高。此外，專家組希望通過臨床實踐對該診治指導進行驗證，并針對實際應用中發(fā)現(xiàn)的問題開展相關臨床研究，為制定基于我國臨床實踐的診治指南奠定基礎。本版邀請國內(nèi)腎病領域?qū)＜?，就指導中的亮點及活性維生素D(VitD)在該領域的應用進行闡述，以饗讀者。

　　四川省人民醫(yī)院王莉《慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導》亮點解讀,降低高血磷--CKD-MBD防止的關鍵

　　CKD患者常常并發(fā)嚴重的鈣磷代謝紊亂，導致骨折，骨質(zhì)疏松，心臟瓣膜、血管和軟組織等鈣化和死亡率增加等各種臨床不良事件。因此，控制CKD患者鈣磷代謝紊亂具有非常重要的臨床意義。

　　腎臟對磷的濾過能力下降導致其在體內(nèi)潴留是CKD患者發(fā)生高磷血癥的最根本原因。腎小球率過濾(GFR)低于60 ml/(min?1.73m2)時，患者即可出現(xiàn)尿磷排泄減少，血磷升高。而高磷血癥又促使骨吸收增加，導致磷進一步從骨骼釋放到細胞外液。

　　高磷血癥廣泛存在于CKD 4~5期，尤其是維持性透析患者中。指導建議：對于CKD 3~5 期患者，血清磷應維持在正常范圍(0.87~1.45 mmol/L);CKD 5D期患者，應降低升高的血清磷水平，并將其維持在1.13~1.78mmol/L。

　　磷的主要來源是飲食，因此控制飲食中磷的攝入對預防和治療高磷血癥非常重要，限制磷攝入的措施包括：限制攝入蛋白質(zhì)的總量;選擇適當?shù)牡鞍踪|(zhì)種類與來源;限制含磷的食物添加劑和某些高磷食物的攝入。指導建議：對于CKD 3~5期非透析患者，如血磷超過正常范圍，應首先限制飲食磷攝入;CKD 5D期患者，如血磷超過目標值，應限制飲食磷攝入(800～1000 mg/d)。

　　**總醫(yī)院,蔡廣研.透析治療方案調(diào)整：治療CKD患者鈣磷代謝紊亂的有效措施

　　指導指出，透析治療是CKD 5D 期患者賴以生存的治療方式，充分的透析不僅幫助患者清除多余水分及各種代謝廢物，還可以促進患者實現(xiàn)水和溶質(zhì)平衡。近年研究發(fā)現(xiàn)，透析液離子成分的調(diào)整及透析處方的改變有助于改善患者鈣磷代謝紊亂。因此，對于CKD 5D 期患者，在充分透析的基礎上進行個體化的透析治療方案的調(diào)整也是治療其鈣磷代謝紊亂的一種措施。

　　有研究表明，常規(guī)使用的鈣離子濃度為1.75 mmol/L的透析液僅適合透析前低血鈣的患者，而對于透析前血鈣水平不低的患者常常造成透析后高鈣血癥及轉(zhuǎn)移性鈣化。對于腹膜透析患者，有研究發(fā)現(xiàn)，使用1.75 mmol/L 標準鈣離子濃度的透析液雖然可以補鈣降磷以及糾正低鈣血癥，但透析后高鈣血癥的發(fā)生更為普遍，從而增加轉(zhuǎn)移性鈣化及死亡率風險。

　　鑒于上述循證醫(yī)學證據(jù)，指導建議：①CKD 5D 期常規(guī)血液透析治療的患者使用鈣離子濃度為1.25~1.50mmol/L(2.5~3.0 mEq/L)的透析液，CKD 5D 期腹膜透析患者使用鈣離子濃度為1.25 mmol/L(2.5 mEq/L)的腹透液;②對于CKD 5D 期血液透析患者，可以增加透析頻率和透析時間來更有效地清除血磷。

　　浙江省第一醫(yī)院,陳江華:腎移植受者相關骨病的治療

　　腎移植受者常常出現(xiàn)礦物質(zhì)和骨異常，原因包括：①移植前就存在CKD-MBD;②移植后腎功能處于慢性腎病階段;③收到移植后激素等藥物治療的影響。其中，移植后MBD是影響腎移植受者預后的重要因素。

　　指導指出：腎移植術初期過后，患者血清鈣、磷以及iPTH水平的監(jiān)測頻率取決于以上生化指標的異常程度以及CKD 的進展速度。建議的監(jiān)測時間間隔見表1。

　　對上述生化指標出現(xiàn)異?；颊叩奶幚?，指導建議根據(jù)CKD 3~5 期MBD患者的處理方案執(zhí)行;對于腎移植患者中出現(xiàn)的Vit D缺乏和不足，指導則建議參照CKD 相應分期人群的治療策略加以糾正。

　　關于腎移植受者相關骨病的治療，指導明確指出，腎移植術后應用Vit D(含活性Vit D)可能對預防患者骨密度(BMD)降低有益處。此外，雖然指導對腎移植受者相關骨病的藥物長期治療方案沒有提供指導意見，但列舉的循證醫(yī)學證據(jù)表明，活性Vit D及其類似物可在改善骨代謝之外，改善移植腎的免疫調(diào)節(jié)作用，從而降低排異的發(fā)生率并改善移植腎長期預后。

　　中日友好醫(yī)院,張凌:CKD患者PTH靶目標理想范圍的探討

　　SHPT 是CKD 常見的嚴重并發(fā)癥之一。PTH 分泌增加可通過多種途徑升高CKD 患者的心血管死亡率和全因死亡率。

　　大量文獻表明，明顯升高的iPTH 水平與透析患者死亡率上升相關。然而，目前對于CKD 患者PTH靶目標的理想范圍尚存爭議，各大指南的界定也有所不同(表2)。

　　中國目前有關CKD-MBD的隨機對照研究尚缺，指導關于PTH靶目標的推薦與KDIGO 指南一致。同時，指導列舉了多項有關PTH理想范圍的循證證據(jù)。納入25588例血液透析患者的DOPPS 研究發(fā)現(xiàn)，當iPTH>600 pg/ml 時死亡風險明顯增加;而當iPTH水平控制在101~300 pg/ml時死亡風險則降到最低。CORES 研究對16173 例血液透析患者的iPTH 水平與死亡風險進行相關分析，發(fā)現(xiàn)iPTH 低于150 pg/ml 和高于500 pg/ml 時全因死亡率和心血管死亡率均增加，尤其當iPTH 低于50 pg/ml 和高于800 pg/ml時更為明顯。特別要指出的是，該研究結果顯示，當iPTH>300 pg/ml 時，患者心血管死亡的風險已經(jīng)明顯增加(P<0.05)。參加該研究的所有中心均使用了相同的iPTH 檢測試劑盒以避免檢測方法偏倚。其他較大樣本的研究結果顯示，與CKD 患者全因死亡風險升高相關的iPTH 水平在400~500 pg/ml 之間(表3)。上述差異可能與檢測方法不同及檢測時間有關，大多數(shù)試驗未提供檢測試劑盒的詳情，但仍可看出高死亡風險的iPTH 水平大致在正常上限的10 倍左右。因此，基于觀察性研究的結果和PTH 檢測存在的干擾因素，KDIGO工作組將PTH靶目標設定為正常上限的2~9倍這一較寬泛的范圍。

　　上海長征醫(yī)院,梅長林:繼發(fā)性SHPT的治療：合理使用活性Vit D及其類似物

　　活性Vit D 及其類似物(如：骨化三醇)是目前治療SHPT 的常用藥物。今年發(fā)表于《美國腎臟病學雜志》(Am J Nephrol 2013，37：239)的一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明，活性Vit D及其類似物治療與降低CKD患者，尤其是伴有繼發(fā)性SHPT患者的死亡率有關。

　　指導強調(diào)：對于CKD 3~5 期非透析患者，在積極控制可調(diào)節(jié)因素的基礎上，如果iPTH 進行性升高并持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性Vit D及其類似物治療;對于CKD 5D 期患者，如果iPTH 水平升高超過目標值，建議使用活性Vit D及其類似物治療。如果iPTH 在目標范圍內(nèi)快速增加或者降低，應開始或調(diào)整活性Vit D 治療，以避免iPTH 超出目標范圍。CKD 3~5 期非透析患者，建議首次使用活性Vit D 及其類似物時從小劑量開始;CKD 5D 期患者，在目標值范圍內(nèi)iPTH有明顯上升趨勢者，建議開始使用小劑量活性VitD及其類似物，如果iPTH超過目標值上限，建議可間斷使用較大劑量的活性Vit D 及其類似物治療。建議根據(jù)iPTH、血鈣、血磷水平對活性Vit D及其類似物進行劑量調(diào)整。

　　目前，口服骨化三醇是治療慢性腎臟疾病合并繼發(fā)性SHPT的優(yōu)選。