你不知道的21個病歷冷知識!!!
1、病歷≠病案
來源:《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》
頒布部門:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2014年1月1日
條款:第二條,病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。
2、電子病歷=紙質病歷
來源:《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》
頒布部門:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2014年1月1日
條款:第四條,按照病歷記錄形式不同,可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。
3、打印的病歷文檔≠電子病歷
來源:《病歷書寫基本規(guī)范》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年3月1日
條款:第三十一條,打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。
來源:《電子病歷基本規(guī)范(試行)》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年4月1日
廢止時間:2017年4月1日
條款:第三條,電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息,并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔,不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。
4、門急診病歷包括檢查檢驗報告單
來源:《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》
頒布部門:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2014年1月1日
條款:第十二條,門(急)診病歷由醫(yī)療機構保管的,醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi),將檢查檢驗結果歸入或者錄入門(急)診病歷,并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門(急)診病歷歸檔。
5、用藥醫(yī)囑單也是處方
來源:《處方管理辦法》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2007年5月1日
條款:第二條,本辦法所稱處方,是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師(以下簡稱醫(yī)師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對,并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。
6、患者有權要求醫(yī)生書寫門急診病歷
來源:《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》
頒布部門:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2014年1月1日
條款:第十條,門(急)診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門(急)診病歷檔案室或者已建立門(急)診電子病歷的,經(jīng)患者或者其法定代理人同意,其門(急)診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。
7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘
來源:《病歷書寫基本規(guī)范》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年3月1日
條款:第十三條,急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。
8、搶救記錄可在搶救結束后6小時內(nèi)補記
來源:《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
頒布部門:國務院
施行時間:2018年10月1日
條款:第十五條,因緊急搶救未能及時填寫病歷的,醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。
9、病?;颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次
來源:《病歷書寫基本規(guī)范》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年3月1日
條款:第二十二條,對病?;颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄,每天至少1次,記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者,至少3天記錄一次病程記錄。
10、一級護理:每小時巡視患者≠每小時記錄一次護理記錄
來源:《綜合醫(yī)院分級護理指導原則(試行)》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2009年7月1日
條款:第十四條,對一級護理患者的護理包括以下要點:(一)每小時巡視患者,觀察患者病情變化;(二)根據(jù)患者病情,測量生命體征。
11、手術記錄可以由第一助手書寫
來源:《病歷書寫基本規(guī)范》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年3月1日
條款:第二十二條,(十五)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。
12、口頭醫(yī)囑要及時補記
來源:《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年
條款:醫(yī)囑制度:除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑,下達口頭醫(yī)囑,護士需復誦一遍,經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行,醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。
13、無醫(yī)師醫(yī)囑應做好記錄并報告
來源:《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》
頒布單位:衛(wèi)生部
施行時間:2010年
條款:醫(yī)囑制度:無醫(yī)師醫(yī)囑時,護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下,醫(yī)師不在現(xiàn)場,護士可以針對病情臨時給予必要處理,但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。
14、電子病歷歸檔后原則上不得修改
來源:《電子病歷應用管理規(guī)范(試行)》
頒布單位:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2017年4月1日
條款:第十七條,電子病歷應當設置歸檔狀態(tài),醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定,在患者門(急)診就診結束或出院后,適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改,特殊情況下確需修改的,經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。
15、復印病歷應及時
來源:《中華人民共和國民法典》
頒布單位:全國人民代表大會
施行時間:2021年1月1日
條款:第一千二百二十五條,患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的,醫(yī)療機構應當及時提供。
16、主觀病歷(住院志)也可復印
來源:《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
頒布部門:國務院
施行時間:2018年10月1日
條款:第十六條,患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。
17、可以對已完成病歷先行復印
來源:《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定(2013年版)》
頒布部門:國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局
施行時間:2014年1月1日
條款:第二十一條,按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求,病歷尚未完成,申請人要求復制病歷時,可以對已完成病歷先行復制,在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后,再對新完成部分進行復制。
18、復印的病歷要蓋章
來源:《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
頒布部門:國務院
施行時間:2018年10月1日
條款:第十六條,患者要求復制病歷資料的,醫(yī)療機構應當提供復制服務,并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。
19、封存的病歷資料可以是原件,也可以是復印件
來源:《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
頒布部門:國務院
施行時間:2018年10月1日
條款:第二十四條,發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的,應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件,也可以是復制件,由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的,對已完成病歷先行封存;病歷按照規(guī)定完成后,再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單,由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章,各執(zhí)一份。
20、病歷資料封存后,醫(yī)療機構可以自行啟封
來源:《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》
頒布部門:國務院
施行時間:2018年10月1日
條款:第二十四條,病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決,或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的,醫(yī)療機構可以自行啟封。
21、隱匿或者拒絕提供病歷資料,推定醫(yī)療機構有過錯
來源:《中華人民共和國民法典》
頒布單位:全國人民代表大會
施行時間:2021年1月1日
條款:第一千二百二十二條,患者在診療活動中受到損害,有下列情形之一的,推定醫(yī)療機構有過錯:(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定;(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料;(三)遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。
來源|醫(yī)患糾紛那些事
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