你不知道的21個病歷冷知識！！！

1、病歷≠病案

來源：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2014年1月1日

條款：第二條，病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。

2、電子病歷＝紙質病歷

來源：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2014年1月1日

條款：第四條，按照病歷記錄形式不同，可區(qū)分為紙質病歷和電子病歷。電子病歷與紙質病歷具有同等效力。

3、打印的病歷文檔≠電子病歷

來源：《病歷書寫基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年3月1日

條款：第三十一條，打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。

來源：《電子病歷基本規(guī)范（試行）》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年4月1日

廢止時間：2017年4月1日

條款：第三條，電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中,使用醫(yī)療機構信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。使用文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，不屬于本規(guī)范所稱的電子病歷。

4、門急診病歷包括檢查檢驗報告單

來源：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2014年1月1日

條款：第十二條，門（急）診病歷由醫(yī)療機構保管的，醫(yī)療機構應當在收到檢查檢驗結果后24小時內(nèi)，將檢查檢驗結果歸入或者錄入門（急）診病歷，并在每次診療活動結束后首個工作日內(nèi)將門（急）診病歷歸檔。

5、用藥醫(yī)囑單也是處方

來源：《處方管理辦法》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2007年5月1日

條款：第二條，本辦法所稱處方，是指由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡稱醫(yī)師）在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業(yè)技術職務任職資格的藥學專業(yè)技術人員（以下簡稱藥師）審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機構病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

6、患者有權要求醫(yī)生書寫門急診病歷

來源：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2014年1月1日

條款：第十條，門（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案室或者已建立門（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門（急）診病歷可以由醫(yī)療機構負責保管。

7、急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘

來源：《病歷書寫基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年3月1日

條款：第十三條，急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

8、搶救記錄可在搶救結束后6小時內(nèi)補記

來源：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

頒布部門：國務院

施行時間：2018年10月1日

條款：第十五條，因緊急搶救未能及時填寫病歷的，醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

9、病?；颊卟〕逃涗浢刻熘辽?次

來源：《病歷書寫基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年3月1日

條款：第二十二條，對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。

10、一級護理：每小時巡視患者≠每小時記錄一次護理記錄

來源：《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2009年7月1日

條款：第十四條，對一級護理患者的護理包括以下要點：（一）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（二）根據(jù)患者病情，測量生命體征。

11、手術記錄可以由第一助手書寫

來源：《病歷書寫基本規(guī)范》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年3月1日

條款：第二十二條，（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。

12、口頭醫(yī)囑要及時補記

來源：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年

條款：醫(yī)囑制度：除搶救或手術中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。

13、無醫(yī)師醫(yī)囑應做好記錄并報告

來源：《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責》

頒布單位：衛(wèi)生部

施行時間：2010年

條款：醫(yī)囑制度：無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

14、電子病歷歸檔后原則上不得修改

來源：《電子病歷應用管理規(guī)范（試行）》

頒布單位：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2017年4月1日

條款：第十七條，電子病歷應當設置歸檔狀態(tài)，醫(yī)療機構應當按照病歷管理相關規(guī)定，在患者門（急）診就診結束或出院后，適時將電子病歷轉為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機構醫(yī)務部門批準后進行修改并保留修改痕跡。

15、復印病歷應及時

來源：《中華人民共和國民法典》

頒布單位：全國人民代表大會

施行時間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十五條，患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當及時提供。

16、主觀病歷（住院志）也可復印

來源：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

頒布部門：國務院

施行時間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者有權查閱、復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用以及國務院衛(wèi)生主管部門規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料。

17、可以對已完成病歷先行復印

來源：《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定（2013年版）》

頒布部門：國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局

施行時間：2014年1月1日

條款：第二十一條，按照《病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》要求，病歷尚未完成，申請人要求復制病歷時，可以對已完成病歷先行復制，在醫(yī)務人員按照規(guī)定完成病歷后，再對新完成部分進行復制。

18、復印的病歷要蓋章

來源：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

頒布部門：國務院

施行時間：2018年10月1日

條款：第十六條，患者要求復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供復制服務，并在復制的病歷資料上加蓋證明印記。

19、封存的病歷資料可以是原件，也可以是復印件

來源：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

頒布部門：國務院

施行時間：2018年10月1日

條款：第二十四條，發(fā)生醫(yī)療糾紛需要封存、啟封病歷資料的，應當在醫(yī)患雙方在場的情況下進行。封存的病歷資料可以是原件，也可以是復制件，由醫(yī)療機構保管。病歷尚未完成需要封存的，對已完成病歷先行封存；病歷按照規(guī)定完成后，再對后續(xù)完成部分進行封存。醫(yī)療機構應當對封存的病歷開列封存清單，由醫(yī)患雙方簽字或者蓋章，各執(zhí)一份。

20、病歷資料封存后，醫(yī)療機構可以自行啟封

來源：《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》

頒布部門：國務院

施行時間：2018年10月1日

條款：第二十四條，病歷資料封存后醫(yī)療糾紛已經(jīng)解決，或者患者在病歷資料封存滿3年未再提出解決醫(yī)療糾紛要求的，醫(yī)療機構可以自行啟封。

21、隱匿或者拒絕提供病歷資料，推定醫(yī)療機構有過錯

來源：《中華人民共和國民法典》

頒布單位：全國人民代表大會

施行時間：2021年1月1日

條款：第一千二百二十二條，患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

來源|醫(yī)患糾紛那些事

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