缺血性結腸炎(IC)是由于各種原因引起的結腸血供減少而導致的結腸壁缺血性損害,可引起結腸局部炎癥,甚至導致永久性損傷。缺血性結腸炎(IC)是胃腸道最常見的缺血性損傷,也是下消化道出血的常見原因之一。在臨床上,缺血性結腸炎(IC)可以表現(xiàn)為一系列疾病過程,包括一過性結腸炎、結腸壞死、穿孔、狹窄和慢性結腸炎等,但早期診斷較困難。保持高度警覺是早期診斷的關鍵因素,對疑診患者應進行結腸鏡檢查。半數(shù)以上缺血性結腸炎(IC)患者呈可逆性、非透壁性病變,保守治療有效,但透壁性病變須接受急診手術。
一、缺血性結腸炎(IC)病因與流行病學
1.急、慢性有別:急性結腸缺血常由于供應結腸的動脈(腸系膜上動脈、腸系膜下動脈、髂內動脈)及其分支的阻塞或損傷引起,慢性結腸缺血則與相應血管的粥樣硬化有關。
2.缺血性結腸炎(IC)危險因素:主要包括老年、高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、腎病乃至腎功能不全和糖尿病。
3.相關疾病或狀況:包括血管炎、血液高凝狀態(tài)、脫水、心衰、休克、腹部放療術后、近期腹部手術史(尤其是腹部血管手術)、腸道感染(包括志賀氏菌、腸出血性大腸桿菌0157:h7和難辨梭菌)、便秘、疝氣、結腸腫瘤、憩室炎等。一些藥物也可引起缺血性結腸炎(IC),如非類固醇類消炎藥、雌激素、治療偏頭痛的麥角類藥物、降壓藥物、抗精神病藥物、偽麻黃堿和可卡因等。
4.缺血性結腸炎(IC)流行病學:自1963年缺血性結腸炎(IC)首次被提出后,人們對此病的認識不斷提高,發(fā)病率呈逐年上升趨勢。據(jù)估計每2000例急診入院患者中有1例缺血性結腸炎(IC)患者,而且該數(shù)值可能被低估。缺血性結腸炎(IC)更易見于老年人(>60歲),占我國缺血性結腸炎(IC)患者總數(shù)的90%。
二、缺血性結腸炎(IC)臨床特征
1.缺血性結腸炎(IC)癥狀:典型癥狀包括腹痛、便急和血性腹瀉。常見表現(xiàn)為突發(fā)性左下腹(左側腹)輕-中度痙攣性疼痛,有直腸刺激癥狀,在24小時內解出鮮紅色或紫褐色血性糞便或單純血性物質。全身癥狀包括體溫升高、血壓下降等。其他癥狀有厭食、惡心、嘔吐等。
2.體檢:左下腹或全腹壓痛、低熱、心律加快,有時左髂窩可觸及“腫塊”。發(fā)生腸壞死時可有腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音逐漸減弱甚至消失等腹膜炎的體征。肛指檢查指套帶有血跡。
3.病變部位和嚴重程度:缺血性結腸炎(IC)可發(fā)生于結腸的任何部位,但結腸脾曲和乙狀結腸最易受累,病變發(fā)生于左半結腸者較右半結腸多見,其次是橫結腸,全結腸病變發(fā)生率最低。早期病變局限于黏膜層和黏膜下層,嚴重者可導致腸梗阻、腸壞死、穿孔、腹膜炎和感染性休克,根據(jù)其嚴重程度分為一過型、狹窄型和壞疽型。多數(shù)缺血性結腸炎是輕型的,在缺血發(fā)生數(shù)天或數(shù)周后出現(xiàn)自發(fā)性、自限性病變,炎癥通常在保守治療后緩解,但也可能形成狹窄。少數(shù)患者表現(xiàn)為暴發(fā)性,出現(xiàn)結腸壁透壁性壞死,若不及早治療,則有生命危險。結腸病變的范圍并不提示預后差,但右半結腸病變預示疾病嚴重。
三、缺血性結腸炎(IC)診斷
1.診斷原則
結腸缺血的早期診斷依靠臨床上的高度警惕,以及放射學或結腸鏡檢查。常規(guī)實驗室檢查無益,應進行糞便培養(yǎng)以除外感染性結腸炎。
2.診斷方法
疑似缺血性結腸炎(IC)且無腹膜炎證據(jù)者,可在起病后48小時內進行結腸鏡或溫和結腸鋇灌檢查(無需腸道準備)。結腸鏡可直接觀察黏膜,并取活檢。鏡下表現(xiàn)為腸黏膜充血、水腫、瘀斑、黏膜下出血,黏膜呈暗紅色、血管網消失,可有部分黏膜壞死,繼之黏膜脫落、潰瘍形成。病變部位與正常腸段之間界限清晰,一旦缺血改善,其癥狀消失快、病變恢復快,即“兩快”,是與其他腸炎相鑒別的關鍵之一。鏡下所見出血性結節(jié)是缺血性結腸炎(IC)的特征性表現(xiàn),由黏膜下出血或水腫形成所致;病理組織學可見黏膜下層有大量纖維素血栓和含鐵血黃素細胞。鋇灌可顯示“指壓征”(黏膜下出血),檢查最好在起病后48小時內進行,因為黏膜下出血重吸收或破潰將使“指壓征”消失。鋇灌和結腸鏡檢查時導致結腸過度擴張可引起腸腔內高壓,加重缺血性損傷。腹部CT典型表現(xiàn)為非特異性的結腸壁增厚。結腸供血常在臨床癥狀出現(xiàn)時已恢復正常,故不推薦進行腸系膜血管造影,僅當病變位于右半結腸,需除外急性腸系膜缺血時,才考慮使用。
3.密切隨診觀察
可協(xié)助確診并判斷預后。黏膜下出血在48小時后可被潰瘍所替代,隨后可被修復;也可發(fā)生階段性全結腸炎改變,類似克羅恩病。
四、缺血性結腸炎(IC)治療
1.缺血性結腸炎(IC)手術適應癥
對缺血性結腸炎(IC)的處理方式視病情而定。約60%的患者經保守治療后預后良好,在1~2周后恢復正常,但部分患者需手術治療,預后較差。下列情況須外科干預:腹膜炎、透壁性壞死、藥物治療無效或嚴重狹窄。
2.缺血性結腸炎(IC)對癥處理
對于疑似腸系膜缺血的患者應立即禁食、禁水,靜脈營養(yǎng)支持,使腸道充分休息,必要時予以胃腸減壓。對于重癥患者給予抗休克治療,密切監(jiān)測血壓、脈搏、每小時尿量,必要時測中心靜脈壓或肺毛細血管楔壓,同時糾正水、電解質平衡紊亂。早期使用廣譜抗生素預防菌血癥;應用肛管排氣緩解結腸擴張。避免使用血管收縮藥,可應用血管擴張藥物,療程3~7天,少數(shù)需2周?;颊吒共坑|痛加重,出現(xiàn)肌緊張、反跳痛、體溫升高及腸麻痹,則表明腸壞死,須立即手術治療。
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