在兒科門、急診中，發(fā)熱是最常見的主訴。大多數(shù)兒童發(fā)熱性疾病的病因?yàn)椴《靖腥?，病程呈自限性，期間僅需要精心看護(hù)和對(duì)癥處理。但對(duì)于這些以病毒感染為主的發(fā)熱性疾病，醫(yī)生過度使用抗生素的現(xiàn)象普遍存在。

    我國兒科門診抗生素不合理使用問題突出

    在美國，兒童抗生素處方率已從33%（1989-1990）降至23.4%（1999-2000），歐洲各國每1000名居民的抗生素處方用藥頻度（DDD）為10.0～32.3。

    回顧國內(nèi)近10年相關(guān)的文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院兒科門診平均抗生素處方率為62%，其中在上呼吸道感染患兒中，抗生素平均使用率為84%，最高達(dá)96%， 個(gè)別醫(yī)院甚至對(duì)已明確為腸道病毒感染所致的手足口病患兒仍100%使用抗菌藥物；在上呼吸道感染患兒中，抗生素聯(lián)合使用率超過10%，個(gè)別超過40%；在 所使用的抗菌藥物中，頭孢菌素占首位，其次為大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類，個(gè)別醫(yī)院仍然對(duì)上呼吸道感染患兒（多為6歲以下）使用氨基糖苷類抗生素（占抗菌藥物的 23%）；在門診抗菌藥物給藥途徑選擇中，靜脈給藥率平均為52%，最高達(dá)94%。

    以上述數(shù)據(jù)顯示，我國兒科門診不合理使用抗生素的狀況仍然十分顯著，門診抗生素使用率超過衛(wèi)計(jì)委曾經(jīng)下達(dá)的要求（50%），對(duì)大部分以病毒感染為主的 上呼吸道感染等疾病，無指征地使用抗菌藥物，且大多采取靜脈途徑給藥。此種狀況不僅使抗菌藥物的耐藥率迅速上升，還導(dǎo)致本可避免的抗生素不良反應(yīng)的發(fā)生。

    抗生素是導(dǎo)致我國兒科藥品不良反應(yīng)發(fā)生的主要原因

    2011年4月，國家食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）發(fā)布了2010年藥品不良反應(yīng)（ADR）報(bào)告。報(bào)告顯示，在導(dǎo)致ADR的化學(xué)藥品中，最常見的是 抗感染藥（占53.6%）；在排名前20致ADR的品種中，抗感染藥占15個(gè)品種，前三位分別是左氧氟沙星、阿奇霉素、頭孢曲松；藥品不良反應(yīng)/事件的劑 型分布以注射劑為主（占59.5%）。

    回顧近10年兒童專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院兒科的ADR報(bào)告顯示，抗生素不良反應(yīng)約占所有ADR的40%～70%；抗生素不良反應(yīng)主要發(fā)生在10歲以下兒 童，原發(fā)疾病以呼吸道感染為主；不良反應(yīng)大多發(fā)生于靜脈用藥兒童，約占50%～98%；ADR發(fā)生與抗菌藥物的使用強(qiáng)度相一致，由于使用青霉素前必須進(jìn)行 皮膚過敏試驗(yàn)，臨床醫(yī)生大多選擇使用頭孢菌素或大環(huán)內(nèi)酯類，因此在抗生素相關(guān)ADR中，頭孢菌素占首位，其次為大環(huán)內(nèi)酯類或青霉素類；由于喹諾酮類和氨基 糖苷類抗生素在兒童中使用受限，因此該兩類藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率很低，僅個(gè)別醫(yī)院對(duì)氨基糖苷類抗生素的使用未加限制，致腎臟相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較高。

    常用抗菌藥物所致不良反應(yīng)類型

    頭孢菌素類

    此類藥物的常見不良反應(yīng)為過敏性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等；血清病樣反應(yīng)較少見，表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，上述反應(yīng) 在停藥后可獲得緩解。盡管嚴(yán)重的過敏反應(yīng)（如過敏性休克）罕見，但發(fā)生迅速，搶救不及時(shí)可危及生命，因此應(yīng)給予高度重視。

    胃腸系統(tǒng)損害也是頭孢菌素類藥物較常見的不良反應(yīng)，其中以三代頭孢菌素發(fā)生率為高（3.6%～10.8%），主要表現(xiàn)為腹瀉；在引起消化道出血的報(bào)告中，以頭孢哌酮為多見（10.8%）；廣譜頭孢菌素的使用還可導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腸炎及二重感染（真菌感染等）的發(fā)生。

    多數(shù)頭孢菌素經(jīng)腎臟排泄，其腎毒性與藥物濃度相關(guān)，當(dāng)用藥劑量過大或與腎毒性藥物（如利尿劑或氨基糖苷類抗生素）合用時(shí)，則易發(fā)生腎臟損害（尤其是對(duì)已存在腎功能不全的患兒）。目前，多數(shù)門診靜脈使用抗生素均采用一日給藥，可能會(huì)因一次劑量過大導(dǎo)致腎臟損害。

    頭孢菌素其他不良反應(yīng)還包括肝臟損害、血液系統(tǒng)影響（血細(xì)胞減少）、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及維生素缺乏等。

    青霉素類

    此類藥物的不良反應(yīng)以過敏性反應(yīng)為主，常見皮疹、瘙癢等，偶見重癥滲出性多形性紅斑（Steven-Johnson 綜合征）和中毒性表皮松懈癥，過敏性休克罕見。

    青霉素與頭孢菌素可發(fā)生交叉過敏，約5%～7%對(duì)青霉素過敏的患者對(duì)頭孢菌素過敏。因此，在使用此二類藥物前應(yīng)詢問過敏史。

    大環(huán)內(nèi)酯類

    目前使用最多的大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物為阿奇霉素，盡管其消化道等不良反應(yīng)較紅霉素等明顯減少，但在兒科臨床上，已有靜脈用藥導(dǎo)致過敏性休克發(fā)生的病例報(bào)告。目前尚缺乏靜脈用阿奇霉素臨床安全性的資料，因此，2歲以下兒童應(yīng)避免使用或謹(jǐn)慎使用。

    小結(jié)

    面對(duì)發(fā)熱的患兒及焦慮的家長，兒科醫(yī)生往往習(xí)慣于使用抗生素，其原因包括門急診量過大，醫(yī)生用于每例患兒的診療時(shí)間太少，造成不恰當(dāng)?shù)脑\療或沒有足夠 時(shí)間與家長溝通而聽從家長意愿使用抗生素；迫于當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系的壓力，害怕可能的醫(yī)療訴訟；缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能更新；極少數(shù)醫(yī)生不正當(dāng)獲取藥品使用回扣等。

    2011年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案已公布，要求門診抗菌藥物處方比例不超過20%，住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，以及抗菌藥物 使用強(qiáng)度控制在40DDD以下。希望在**、醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的共同努力下，規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用，加強(qiáng)對(duì)抗生素藥品的安全監(jiān)管，切實(shí)保障兒童的用藥安全。