81mg/d阿司匹林有出血風(fēng)險(xiǎn),仍推薦堅(jiān)持使用
2013-02-01 11:44
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來源:medlive
作者:網(wǎng)*
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[導(dǎo)讀] 目前已經(jīng)證實(shí)阿司匹林具有良好的二級預(yù)防作用,也同時(shí)具有出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是目前看來,相比于出血風(fēng)險(xiǎn)而言,預(yù)防作用帶來的獲益更有優(yōu)勢。因此阿司匹林還應(yīng)該大力在患者人群中推廣。近期新英格蘭雜志刊登了相關(guān)評述 [N Engl J Med 2013 Jan 17] 。以下是詳細(xì)報(bào)
目前已經(jīng)證實(shí)阿司匹林具有良好的二級預(yù)防作用,也同時(shí)具有出血的風(fēng)險(xiǎn)。但是目前看來,相比于出血風(fēng)險(xiǎn)而言,預(yù)防作用帶來的獲益更有優(yōu)勢。因此阿司匹林還應(yīng)該大力在患者人群中推廣。近期新英格蘭雜志刊登了相關(guān)評述 [N Engl J Med 2013 Jan 17] 。以下是詳細(xì)報(bào)道。
2007——2008年,僅有 46.9% 的缺血性血管疾病患者獲得抗血小板藥物處方。有證據(jù)顯示,阿司匹林可使心血管轉(zhuǎn)歸獲益,這為臨床醫(yī)師和患者提供了不容忽視的契機(jī)。美國有三分之一的人死于心血管疾病,并每年為此花費(fèi)$4500億。雖然近年來在疾病預(yù)防和治療方面有所進(jìn)展,但每年仍有近600 000例患者死于心臟病,近130 000例患者死于中風(fēng)。有動(dòng)脈粥樣硬化病史的患者(如:心肌梗塞、中風(fēng)或外周動(dòng)脈疾病)新發(fā)或復(fù)發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,并可引起相關(guān)疾病乃至死亡。據(jù)統(tǒng)計(jì)約有超過1600萬美國成人患有冠心病,包括陳舊性心梗(Prior myocardial infarction)和心絞痛,此外還有700萬中風(fēng)患者,以及大約800萬患有外周動(dòng)脈疾病。
一、預(yù)防作用顯著
針對上述疾病的有效的二級預(yù)防措施包括調(diào)整生活方式如戒煙、控制體重、增加體育活動(dòng)、調(diào)節(jié)飲食、以及應(yīng)用藥物療法控制血壓和膽固醇水平等。除此之外,一項(xiàng)基于證據(jù)的重要干預(yù)措施是使用阿司匹林和其他抗血小板藥物。除少數(shù)例外,冠心病、外周動(dòng)脈疾病、或有缺血性卒中病史的患者均為阿司匹林的潛在使用對象。阿司匹林用于心梗、卒中、和血管原因死亡二級預(yù)防的作用已經(jīng)明確。
ATC (Antithrombotic Trialists’ Collaboration)隨機(jī)試驗(yàn)的 meta分析結(jié)果顯示,阿司匹林可分別減少主要冠脈事件和中風(fēng)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)20%和19%。此外,最近一項(xiàng)澳大利亞研究顯示,阿司匹林用于二級預(yù)防,不僅有健康轉(zhuǎn)歸獲益,而且會(huì)有成本受益:預(yù)防的事件(非致命性心梗、中風(fēng)、或任意原因的死亡)有48項(xiàng),使用阿司匹林使每人的成本平均降低$69 。
二、普及率低
基于上述證據(jù),疾控中心展開了(美國)全國門診醫(yī)療調(diào)查(National Ambulatory Medical Care Survey)和全國醫(yī)院門診醫(yī)療調(diào)查( National Hospital Ambula-tory Medical Care Survey )項(xiàng)目,對阿司匹林和其他抗血小板藥物用于成人心血管事件的二級預(yù)防推薦進(jìn)行了評估,最新數(shù)據(jù)發(fā)人深思。2007——2008年,僅有 46.9% 的受訪缺血性血管病患者表示獲得抗血小板藥物處方(實(shí)際上這一比率與2005——2006年的數(shù)據(jù)相比并無變化)。此外,大內(nèi)科(General Medicine)或一級保健醫(yī)師指出這一時(shí)期接受抗血小板藥物治療的人群僅占 34.8% (比2005——2006的 37.9% 略有下降)。
調(diào)查的結(jié)果與阿司匹林心血管轉(zhuǎn)歸方面獲益的有力證據(jù)為醫(yī)師和患者提供了不容忽視的選擇契機(jī)。雖然一些患者出于禁忌癥不可服用抗血小板藥物,但絕大多數(shù)的患者人群均為潛在使用者。增加阿司匹林的應(yīng)用是順理成章的事情。阿司匹林作為一種廉價(jià)的非處方藥,一天只服用一次即可。此外,臨床管理方面無合并癥。雖然最近的指南給出了一系列推薦劑量,但常用劑量為 81 mg 且無需調(diào)整。不需要篩檢也不需要繼以實(shí)驗(yàn)室檢查以指導(dǎo)阿司匹林治療。使用阿司匹林的患者不用做出實(shí)質(zhì)的行為改變或調(diào)整。阿司匹林的常見不良影響,如缺乏受益的清晰特征、輕微但討厭的淤血等,這些完全可以通過了解相關(guān)知識和分享決策過程加以解決。
從醫(yī)師的角度看,過去對阿司匹林劑量和適應(yīng)癥人群的指南曾幾經(jīng)修飾,目的在于減少合適的處方模式?,F(xiàn)行指南的可取之處在于改善了與全體醫(yī)療小組成員的交流,并將阿司匹林提示寫入電子健康檔案。此外,有越來越多的因素促使醫(yī)師日益重視阿司匹林在二級預(yù)防中的應(yīng)用。醫(yī)師質(zhì)量報(bào)告系統(tǒng)也納入了對正確使用阿司匹林用于二級預(yù)防的計(jì)量,2013年,將允許合格的專家收取0.5%的獎(jiǎng)勵(lì),前提是包括阿司匹林使用在內(nèi)的質(zhì)量評估報(bào)告令人滿意。
三、美國的推廣經(jīng)驗(yàn)
幸運(yùn)的是,有很多公共和私營機(jī)構(gòu)積極倡導(dǎo)阿司匹林二級預(yù)防的意義。首先是100萬顆心臟計(jì)劃,它是一項(xiàng)全國性的倡導(dǎo)人們關(guān)注、規(guī)范、提高心血管疾病預(yù)防的項(xiàng)目,通過公共和私營部門合作,期望至2017年的時(shí)候,可預(yù)防100萬例心梗或中風(fēng)事件。百萬心臟計(jì)劃通過鼓勵(lì)人們關(guān)注阿司匹林的降風(fēng)險(xiǎn)作用、血壓控制、膽固醇含量控制、以及戒煙等,推動(dòng)這些可有效預(yù)防心臟疾病和中風(fēng)的臨床措施的應(yīng)用。這一計(jì)劃為醫(yī)師提供助力,促使臨床證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐、推動(dòng)落實(shí)那些深刻影響到健康狀態(tài)的措施。
其次,正確給予阿司匹林治療是改善國民心血管健康不可或缺的一部分。舉例來說,對冠心病或缺血性卒中住院患者給予阿司匹林處方符合指南推薦。根據(jù)指南要求,對門診患者推薦使用阿司匹林也是改善治療質(zhì)量和疾病預(yù)防的關(guān)鍵途徑。
對于所有的健康護(hù)理者,特別是對于一級護(hù)理提供者,這都是一個(gè)重要且迫切的時(shí)機(jī)——應(yīng)用一個(gè)簡單的干預(yù)措施就可以潛在預(yù)防心臟病發(fā)作和中風(fēng),進(jìn)而挽救生命。冠狀動(dòng)脈疾病、外周動(dòng)脈疾病、以及有腦血管疾病病史(短暫腦缺血發(fā)作Transient ischemic attacks),并且無禁忌癥的患者都應(yīng)使用阿司匹林。應(yīng)通過進(jìn)修教育或職業(yè)活動(dòng)培養(yǎng)醫(yī)師了解基于證據(jù)的指南。此外,一些干預(yù),如醫(yī)療組中的每個(gè)成員都參與醫(yī)療決策支持和強(qiáng)化,可確保所有潛在的適應(yīng)人群都能獲得阿司匹林。最后,對于醫(yī)師和他們的有過冠狀動(dòng)脈病、外周血管病、或中風(fēng)病史,但無過敏癥或近期出血史的患者,只需傳達(dá)一個(gè)簡單的信息即可預(yù)防許多心臟病或中風(fēng):每天一次服用低劑量阿司匹林。