胰管出血是罕見的上消化道出血原因之一，約占上消化道出血的1/1500；也被稱為“wirsungorrhagies”或“pseudohemobilia”，由Lower 和Farrell于1931年首次報(bào)道，并由Sandblom于1970年最終定義為胰管出血。該病誤診率極高。胰管出血多見于男性，可能與男性吸煙、飲酒、不良飲食習(xí)慣等不良嗜好有關(guān)。至今，關(guān)于胰管出血的報(bào)道較少，有時很難明確出血部位，以致延誤治療甚至危及患者生命。本文重點(diǎn)從胰管出血的病因、診斷、治療三方面對該病進(jìn)行綜述。

    一、胰管出血的發(fā)病原因

    1.急性或慢性胰腺炎：胰周動脈假性動脈瘤、胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石是急性或慢性胰腺炎常見的并發(fā)癥，亦是導(dǎo)致胰管出血的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道，慢性胰腺炎胰管出血的發(fā)病率為1.5%。

    胰周動脈假性動脈瘤：胰腺炎時胰酶外漏到胰腺外周，消化腐蝕胰周動脈及組織，動脈瘤破裂進(jìn)入胰管引起胰管出血。這種情況下脾動脈最易受累，約占受累動脈的60%～65%，其次為胃十二指腸動脈（20%～25%）、胰十二指腸動脈（10%～15%）、肝固有動脈（5%～10%）、胃左動脈（2%～5%）。

    胰腺假性囊腫：假性囊腫的囊液富含彈力蛋白酶，使與之鄰近或相通的動脈壁彈力纖維斷裂，管壁擴(kuò)張，扭曲，形成假性動脈瘤；動脈瘤破裂進(jìn)入胰管引起出血。

    胰管結(jié)石：結(jié)石長期阻塞胰管，導(dǎo)致胰液排出受阻，胰管壁及胰實(shí)質(zhì)血管長期受胰液腐蝕而發(fā)生破裂出血。此外，胰管結(jié)石對胰管黏膜的機(jī)械性刺激亦可導(dǎo)致胰管出血。

    2.胰腺外傷：外傷可通過胰液消化或假性囊腫繼發(fā)感染侵蝕動脈壁引起動脈性出血，出血發(fā)生的時間和出血量與損傷程度和部位有關(guān)。輕度單純性胰腺外傷可能發(fā)生假性囊腫，轉(zhuǎn)向慢性病理過程。胰酶消化引起組織和血管損傷，繼發(fā)感染和囊腫壓迫周圍組織將進(jìn)一步加重組織和血管損傷。隨著病程進(jìn)展，不斷增大的假性囊腫最終破入胰管引起出血。

    3.動脈瘤：動脈瘤患者多無臨床癥狀，其導(dǎo)致的胰管出血較少見。妊娠是已知的引起動脈瘤破裂的高危因素，當(dāng)動脈瘤破裂進(jìn)入胰管便可導(dǎo)致胰管出血。脾動脈瘤發(fā)生率居內(nèi)臟動脈瘤之首，是動脈瘤引起胰管出血的最常見原因。文獻(xiàn)報(bào)道，1931年以來，原發(fā)性脾動脈瘤破裂引起的胰管出血僅23例。此外，腹腔干動脈瘤破裂也可引起胰管出血。

    4.胰腺癌：因胰頭部緊鄰十二指腸，胰頭癌壓迫或浸潤胃及十二指腸壁，胰管擴(kuò)張，導(dǎo)致組織糜爛、壞死，加上胰液自身消化腐蝕血管壁，可引起胰管出血。但此類出血極為少見。

    5.異位胰腺：異位胰腺系先天發(fā)育異常，多位于胃、十二指腸、空腸，可引起胰管出血。其原因?yàn)椋?br />     （1）異位胰腺釋放的蛋白酶等消化酶損傷胃腸道黏膜，侵蝕血管，造成糜爛、潰瘍而出血；
    （2）較大的異位胰腺壓迫局部組織使其缺血、壞死；
    （3）異位胰腺組織發(fā)生急性出血性炎癥時可導(dǎo)致出血。

    6.其他：文獻(xiàn)報(bào)道，胰管出血是內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后的并發(fā)癥之一；神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤亦可導(dǎo)致胰管出血。超聲內(nèi)鏡下引導(dǎo)的細(xì)針抽吸術(shù)在臨床上應(yīng)用漸多，已有文獻(xiàn)報(bào)道其可引起胰管出血。

    二、胰管出血的診斷

    胰管出血的確診較為困難。主要原因在于常規(guī)胃鏡很難發(fā)現(xiàn)胰管出血的原因，臨床診斷時常首先想到引起消化道出血的常見病而忽略了胰管出血。研究表明，不明原因的上消化道出血占所有上消化道出血的6.3%；因此，對胰管出血應(yīng)高度重視。臨床上可以從以下幾個方面對胰管出血作出診斷。

    1.臨床特點(diǎn)：多數(shù)患者有胰腺炎病史，表現(xiàn)為間斷性上腹部絞痛，可伴背部放射痛，之后伴便血、黑便或嘔血，出血量多者可伴失血性休克，部分患者可伴黃疸、嘔吐、體質(zhì)量減輕。疼痛系血液進(jìn)入胰管產(chǎn)生胰管內(nèi)高壓和血凝塊形成堵塞胰管所致。體格檢查可見貧血貌、上腹壓痛，可伴反跳痛及肌緊張，一些患者腹部可觸及搏動性腫塊，腹部可聞及血管雜音。肝功能檢查正常，胰膽管反流可引起血清膽紅素升高；若患者未處于急性胰腺炎活動期，血清淀粉酶水平正常。

    2.輔助檢查：
    （1）上消化道內(nèi)鏡：出血活動期可顯示自十二指腸乳頭有新鮮血液流出，靜止期可無陽性發(fā)現(xiàn)。結(jié)合臨床表現(xiàn)，并排除引起上消化道出血的其他原因如糜爛性胃炎、潰瘍病、食管胃底靜脈曲張、膽道出血，可考慮胰管出血。發(fā)現(xiàn)十二指腸乳頭有血液流出時，需全面檢查膽道系統(tǒng)、胰腺系統(tǒng)。
    （2）多普勒超聲：可發(fā)現(xiàn)胰腺中存在強(qiáng)回聲、低回聲及搏動性腫塊，可用于鑒別診斷胰管結(jié)石、胰腺假性囊腫、胰周血管動脈瘤。
    （3）胰腺增強(qiáng)CT：可分辨胰腺的病理學(xué)特征，并可用于診斷慢性胰腺炎，胰腺假性囊腫和假性動脈瘤。有時可顯示位于胰管中的血凝塊。
    （4）血管造影：診斷價值最大，可發(fā)現(xiàn)正在出血的動脈，并可分析其解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。還可用于具體了解動脈瘤的大小、形態(tài)、部位，以及與周圍組織的關(guān)系。
    （5）ERCP：可發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張胰管中的血凝塊，并確認(rèn)胰腺形態(tài)及胰管出血病變部位。
    （6）超聲內(nèi)鏡：作為一種非介入性檢查方法，可有效發(fā)現(xiàn)胰腺的占位病灶及周圍血管和淋巴結(jié)受累情況。由于胰腺疾病影像學(xué)特征的非特異性，超聲內(nèi)鏡對胰腺疾病的定性診斷存在一定的局限性。
    （7）術(shù)中胰管鏡檢查：其在胰管出血中的應(yīng)用較少，該檢查可顯示胰管出血，并可幫助證實(shí)出血部位及指導(dǎo)胰腺切除范圍。

    三、胰管出血的治療

    去除出血根源是治療胰管出血的關(guān)鍵，治療方法總體上可歸納為兩種：介入治療與手術(shù)治療。

    1.介入治療適應(yīng)癥：患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，出血量每分鐘大于0.5 ml，高齡或高?；颊?。一般采用螺圈栓塞術(shù)，通過引起動脈瘤血栓形成而控制出血。腹腔干動脈、肝總動脈、腸系膜上動脈禁忌栓塞。對于因胰腺假性囊腫引起的出血，介入治療可達(dá)到治愈目的。介入治療也可用于穩(wěn)定患者生命體征，為手術(shù)治療做準(zhǔn)備。有學(xué)者報(bào)道介入治療后再出血率約為30%，其原因?yàn)槲赐耆綦x出血血管、動脈閉塞不全、出血部位識別錯誤等。隨著栓塞技術(shù)的不斷提高，選擇性動脈栓塞術(shù)可作為治愈性治療的策略之一。

    2.手術(shù)治療適應(yīng)癥：不能控制的出血、休克，介入治療不可行或介入失?。ɡ^續(xù)或再出血），以及患者存在手術(shù)治療的其他適應(yīng)癥如慢性胰腺炎及其并發(fā)癥、胰腺膿腫、幽門梗阻、梗阻性黃疸。動脈結(jié)扎術(shù)可有效控制出血，但無法消除再次出血的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺假性囊腫引流術(shù)加動脈結(jié)扎術(shù)療效顯著，引起感染和壞死并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較小。對于慢性胰腺炎引起的胰管出血，需要根據(jù)病變發(fā)生部位決定手術(shù)切除范圍。胰十二指腸切除術(shù)適用于病變位于胰頭的患者；而病變位于胰體或尾部的患者，則行胰體尾切除術(shù)；若脾臟血管同時受累，則行聯(lián)合脾臟的胰體尾切除術(shù)；但存在圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后胰腺功能不足的風(fēng)險(xiǎn)。對于合并胰管結(jié)石的患者，胰管切開取石、胰管空腸吻合為首選手術(shù)方式。

    綜上所述，胰管出血臨床中較為罕見，確診亦較為困難。尤其對于慢性胰腺炎患者，伴有間斷性原因不明的上消化道出血時應(yīng)考慮該病可能。上消化道內(nèi)鏡、胰腺增強(qiáng)CT、選擇性腹腔干動脈和腸系膜上動脈造影對疾病的診斷有重要作用。胰管出血治療方式包括選擇性動脈栓塞術(shù)和針對病因的手術(shù)治療。介入治療可控制出血，但若患者血流動力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)定、再出血或栓塞失敗，手術(shù)治療可達(dá)到根治目的。（徐俊超 孫備 姜洪池）