急性腎衰竭(AKF）是由不同原因引起腎臟濾過功能短期內急性減退或喪失導致的臨床綜合征，臨床表現(xiàn)與容量超負荷、高血鉀、酸中毒等代謝廢物及體液潴留有關，嚴重時需要透析治療。

21世紀以來，腎臟病專業(yè)與急危重癥醫(yī)學專業(yè)提出急性腎損傷（AKI）的概念，并根據(jù)病情的嚴重程度提出了危險、損傷、衰竭、喪失、終末期腎病標準(RIFLE標準）及AKI網(wǎng)絡推薦的(AKIN）分層診斷，其核心是早期診斷、早期治療AKI。

AKI廣泛分布于臨床各個科室，是急、重、復雜病例的常見并發(fā)癥，院內病死率高，醫(yī)療資源消耗大，且存活者遠期病死率和慢性腎臟病發(fā)生率均顯著升高。國外資料顯示，住院患者AKI發(fā)生率為7%~18%，高危病患者（如ICU）的發(fā)生率為30%~70%。

需透析治療的AKI患者病死率高達50%~60%，即使存活，亦有40%遺留慢性腎損害，10%~20%需持續(xù)性透析，遠期病死率為30.8%~57.7%。由此可見，AKI造成嚴重的社會經(jīng)濟負擔。

在諸多AKI的病因中有一部分可以預防；腎臟本身具有修復功能，獲得早期診斷的AKI有望完全恢復；合理的針對病因的治療及腎臟支持治療可降低病死率。因此，應開展全方位的AKI防止行動，改善疾病預后。

國際腎臟病學會于2013年提出“至2025年，死亡AKF患者中無一未經(jīng)合理治療”，號召全球腎臟科醫(yī)生高度重視AKI/AKF，倡議在全球特別是發(fā)展中國家大力開展相關工作，力爭到2025年，所有AKF患者均能得到合理的診斷與治療。在我國，由于AKI患者分散在臨床各專科，臨床診療缺乏規(guī)范，迫切需要各級和各學科醫(yī)師的重視與協(xié)作。

一、識別AKI的高風險人群并開展預防

AKI的高風險包括兩層含義：（1）導致AKI的損傷原因：包括可導致AKI的疾病狀態(tài)、接受可導致AKI的檢查或治療。如膿毒癥、失血、脫水、循環(huán)障礙、手術、創(chuàng)傷、燒傷、對比劑、潛在腎毒性藥物等。以上各種因素常常伴隨存在而致病；

（2）患者具有AKI的易感因素：如高齡、貧血、營養(yǎng)不良、腫瘤、慢性腎臟病、慢性心、肺、肝臟疾病、糖尿病等。此外，特定損傷還具有特殊的風險指標，如心臟手術時合并夕卜周血管或腦血管病變、主動脈內球囊反搏、冠狀動脈旁路移植術合并瓣膜手術、心肺旁路持續(xù)時間、主動脈夾閉時間及溶血等均為發(fā)生AKI的高風險指。

識別AKI高風險人群有利于開展早期有針對性的預防與保護措施。AKI的高風險評分可提高臨床醫(yī)生的警戒性，盡可能糾正可逆性或可控性的危險因素，如糾正低血容量、貧血和低蛋白血癥，以及選擇低風險的檢查與治療手段。對AKI的高風險人群需加強腎臟監(jiān)測力度，嚴密監(jiān)測血肌酐（SCr）的動態(tài)改變和尿量變化，以利于早期發(fā)現(xiàn)AKI。

二、提高AKI的診斷水平

1.盡早診斷AKI：

決定AKI預后的關鍵是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預。有研究表明，即使是小幅度的腎功能減退即可增加病死率。

因此，2012年改善腎臟病整體預后工作組（KDIG0）推薦的急性腎損傷臨床實踐指南將AKI定義為：48h內SCr上升26.5≥μmol/L(≥0.3mg/dl），或7d內SCr升至≥1.5倍基線值，或連續(xù)6h尿量<0.5ml•kg-1•h-1。

然而，在臨床工作中經(jīng)常發(fā)生AKI的漏診與延誤診斷。一項回顧性研究顯示，綜合醫(yī)院AKI的漏、誤診率高達60%以上。究其原因主要包括三方面：（1）對高危人群監(jiān)測力度不夠，SCr復查間隔時間過長，錯過了SCr初始升高的時機；

（2）對AKI的認識仍停留在發(fā)生少尿甚至無尿、SCr數(shù)倍升高甚至需要透析的程度，故而忽視了腎功能的輕至中度減退；（3）將SCr升高誤診為慢性腎功能不全。AKI診斷中一個非常關鍵的環(huán)節(jié)是與慢性腎損害相鑒別。

對任何一個腎功能損害的病例均應進行急性/慢性腎損傷的鑒別，需要結合病史、實驗室檢查和影像學檢查進行綜合分析。我國患者往往缺乏住院前腎功能檢查記錄，這一鑒別過程尤為困難而重要。

2.迅即判別AKI的致病原因：

診斷AKI的同時應盡快明確病因或致病因素，以及早.彳定正確的干預與治療策略。AKI的病因分三大類：（1）腎前性AKI，即低血容量、低血壓、心功能不全、腎血管疾病、神經(jīng)體液調節(jié)異常等導致腎血流灌注減少、GFR降低；

（2）腎后性AKI，即各種原因導致尿路梗阻引起腎小囊內壓增高、GFR降低；（3）腎實質性AKI，指缺血、腎毒素、感染、免疫等因素導致腎實質結構損傷、腎功能減退。

其中最常見的是急性腎小管壞死，還可見急性間質腎炎、急性腎小球炎癥性損傷(如新月體腎炎）以及腎血管損傷（如血管炎、血栓性微血管病）。

腎前性和腎后性AKI如果及時去除病因，可避免腎臟結構損傷，腎功能很快恢復；然而，如果持續(xù)腎臟低灌注或梗阻，將發(fā)生腎實質性AKI，出現(xiàn)進展性功能損傷致使不良預后。

因此一旦診斷AKI，首先通過病史、影像學檢查明確是否存在腎后性梗阻性疾病，同時評估全身血容量及腎臟有效灌注，盡快去除可糾正的致病因素。不同的腎實質性AKI的治療手段迥異，因此應盡早明確腎臟病變及相關致病因素。當疑診腎間質、腎小球和血管病變時，應創(chuàng)造條件及早行腎活檢。

3.重建AKI臨床診斷機制：

由于AKI廣泛存在于臨床多個科室，大多數(shù)主管醫(yī)生缺乏腎臟?？婆嘤柋尘?，因此要實現(xiàn)AKI的早發(fā)現(xiàn)、早診斷，首先要開展針對非腎科專業(yè)、特另U是AKI高發(fā)學科的醫(yī)師培訓，普及和提高對AKI的認知水平。

與此同時，組建腎臟專科AKI診治小分隊，對醫(yī)院各科AKI患者“主動出擊”，與主管科室醫(yī)生共同討論患者的診治；最后建立AKI的預警系統(tǒng)，建立高?；颊叩腁KI監(jiān)測機制，制定合理的SCr檢測頻度和尿量觀察。

4.開發(fā)和應用AKI診斷的無創(chuàng)性生物學標志物：

應用SCr升高和尿量減少診斷AKI存在延遲與漏診，故開發(fā)了多種AKI診斷相關的標志物，主要分兩大類：(1）病生理指標：包括腎臟血流灌注、氧合狀態(tài)、腎小球濾過率、尿流率等；(2）結構損傷指標：包括反應腎小管結構損傷、免疫炎癥、氧化應激、細胞代謝異常等相關的尿液中（部分為血液中）蛋白、酶、核酸、沉渣等檢測。

檢測上述指標的目的是為了輔助AKI風險評估、早期診斷，以及病因、病程進展和預后的判斷。目前這些生物標志物在臨床的應用價值仍在評價中。

三、提高AKI的治療水平

AKI的治療需要強調防止一體、系統(tǒng)綜合的分級治療策略，既要挽救患者生命，又要注意腎臟保護，期望能改善整體生存和腎臟預后。

（1）盡可能控制AKI的損傷原因和易感因素，對高危人群力爭預防AKI發(fā)生，對AKI患者則避免發(fā)生持續(xù)性損傷，因此貫穿AKI防止的全過程。具體措施包括：有效維持血流動力學穩(wěn)定、容量管理、血壓控制、輸血和改善氧供、避免腎毒性藥物和Xt比劑的應用、藥物劑量調整等。

（2）AKI的支持治療包括營養(yǎng)支持、血糖和電解質酸堿平衡的管理、控制感染及腎臟替代治療。在臨床實踐中，當患者出現(xiàn)容量過負荷、嚴重氮質血癥、高血鉀、嚴重酸中毒時需透析治療。然而在無上述表現(xiàn)時，何時開始腎臟替代治療尚無定論。

此外，持續(xù)性血液透析/濾過、間歇性血液透析/濾過和腹膜透析均可用于AKI治療，且各有優(yōu)缺點，如何因病、因地、因時進行合理選擇，需高水平的臨床研究進一步探討。

目前KDIGO急性腎損傷臨床實踐指南推薦的透析劑量為：20~25ml•kg-1•h-1或者尿素清除分數(shù)[K(透析器的尿素清除率）xt(透析時間）/V(尿素分布容積）]=3.9/w(體重），其對預后的改善同樣需要臨床研究加以驗證。

非常重要的是，指南的制訂全部基于國外資料，而我國目前缺乏有關透析時機、方式和劑量的臨床研究。因此，AKI指南是否適用于我國AKI患者，亟待證實。

（3）AKI的病因治療，包括解除尿路梗阻、致病藥物或毒物、治療感等，腎性AK還可能需要相應的免疫抑制治療。

（4）AKI的遠期隨訪與一體化治療。隨著對AKI遠期預后的認識，對急性損傷期后的慢性腎臟病管理也成為AKI患者一體化防止策略的重要組成部分。

四、社區(qū)獲得性AKI

據(jù)西方國家報道，社區(qū)人群中AKI的發(fā)病率大約為每年每百萬人口2147例。假定我國AKI的發(fā)生率與其相近，則我國每年可能有290萬社區(qū)獲得性AKI病例（我國人口13.5億）。

社區(qū)AKI常由單一病因導致，我國常見的有藥物、感染、創(chuàng)傷、低容量、動植物食物和環(huán)境毒性、系統(tǒng)性和腎臟自身疾病等。我們目前無法獲知中國社區(qū)獲得性AKI的發(fā)病情況與診療現(xiàn)狀，社會與**部門對AKI的了解亦不足。

推測在低收入、偏遠地區(qū)，特別是熱帶感染性疾病高發(fā)、有毒性植物和動物地區(qū)，可能存在很多AKI病例，這些患者常起病急驟、進展快速，并且可能由于醫(yī)療資源限制未能獲得救治而死亡。故應提高醫(yī)療服務的公平性。

AKI給國家、社會、患者和家庭帶來巨大的醫(yī)療經(jīng)濟負擔，是重要的公共衛(wèi)生問題；另一方面，AKI可防、可治、可,恢復，因此值得大力開展防止工作。

AKI的預防與早期診斷是決定預后的關鍵，但其病因復雜、可在社區(qū)人群中發(fā)生、醫(yī)院內各學科廣泛分布，因此需要開展面向社會、基層醫(yī)院和非腎臟?？漆t(yī)師的教育與培訓，加強對AKI的認識和應對能力，開展多學科協(xié)作，及時獲得有效的腎臟專科技術支持。

我國目前尚缺乏AKI的臨床研究，對AKI的發(fā)病、診斷與治療現(xiàn)狀缺乏了解，臨床診治有很大的提升空間。