一、抗抑郁藥

    1．選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：SSRIs是治療PTSD最常用的藥物，PTSD的警惕性增高、驚跳反應(yīng)、沖動性、闖入性記憶、睡眠困難等核心癥狀均與5-HT系統(tǒng)密切相關(guān)，但PTSD患者5-HT系統(tǒng)的精確功能變化遠(yuǎn)未闡明。目前上市的SSRIs包括舍曲林、帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭和艾司西酞普蘭；盡管只有舍曲林和帕羅西汀被美國食品及藥物管理局批準(zhǔn)用于治療PTSD，但其他藥物在臨床上也經(jīng)常使用。該類藥物被廣泛用于治療PTSD，除了由于SSRIs藥物是精神科的常用藥、非常容易獲得之外，還因為PTSD與抑郁癥具有很高的共病率，同時也有明顯焦慮癥狀，而SSRIs已經(jīng)被證明可有效緩解抑郁、焦慮癥狀。

    第1項關(guān)于SSRIs治療PTSD的安慰劑對照研究由VanderKolk等于1994年進(jìn)行，在這項為期5周的研究中，氟西?。ㄗ罡邉┝?0mg／d）治療組的癥狀改善顯著優(yōu)于對照組，特別是警覺性增高和麻木癥狀群的改善更為顯著。此后進(jìn)行的一系列安慰劑劉照研究顯示，舍曲林、帕羅西汀和氟西汀短期治療（≤12周），均可有效改善PTSD癥狀。雖然一項開放式研究顯示，西酞普蘭治療PTSD有效，但Tucker等進(jìn)行的為期10周的雙盲對照研究中，未發(fā)現(xiàn)其療效與安慰劑的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。目前，尚未見氟伏沙明和艾司西酞普蘭治療PTSD的雙盲安慰劑對照研究報道，僅幾項開放研究報告這2種藥物可能有助于PTSD癥狀的改善。

    SSRIs除了可在急性期控制PTSD癥狀之外，長程治療仍可改善PTSD患者癥狀并預(yù)防復(fù)發(fā)。Londborg等8對252例參加完舍曲林治療PTSD的安慰劑雙盲對照研究的患者進(jìn)行了為期24周舍曲林維持治療的開放式隨訪觀察；結(jié)果顯示，在原臨床試驗中有效的患者中，92％在隨訪觀察期仍能保持康復(fù)狀態(tài)，而54％在原來試驗中無效的患者在延長的隨訪期結(jié)束時轉(zhuǎn)為有效。

    在前述研究發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上，該研究組進(jìn)一步對上一階段治療有效的部分患者（96例）隨機(jī)分為舍曲林和安慰劑組，并進(jìn)行28周的雙盲維持治療，所有指標(biāo)均提示舍曲林可有效預(yù)防復(fù)發(fā)。Martenyi等使用氟西汀進(jìn)行了類似研究，在為期12周的雙盲安慰劑對照臨床研究后，氟西汀治療有效者被隨機(jī)分為安慰劑組和氟西汀組進(jìn)入另外24周的復(fù)發(fā)預(yù)防止療，氟西汀治療組在這一階段的完成率顯著高于安慰劑對照組，而安慰劑組脫落的主要原因是PTSD復(fù)發(fā)。而且，36周全部接受氟西汀治療的患者，在維持治療階段PTSD癥狀仍繼續(xù)改善，他們研究終點與基線的PTSD癥狀分改變顯著大于被換到安慰劑組的患者。但也有2項研究顯示，氟西汀治療PTSD12周后癥狀無顯著改善，其中一項研究中，患者多為慢性且癥狀較重，另一項研究氟西汀劑量偏低。

    現(xiàn)有的資料提示，SSRIs均可改善PTSD急性期的癥狀，且有證據(jù)顯示，舍曲林、氟西汀長期使用可預(yù)防PTSD癥狀的復(fù)發(fā)，但考慮到PTSD突出的焦慮癥狀，具有較強(qiáng)抗焦慮作用的SSRIs在臨床實際應(yīng)用中使用更為廣泛。神經(jīng)影像學(xué)研究顯示，SSRIs治療在改善患者癥狀的同時，還可引起海馬體積的增加。盡管許多研究者由于這些臨床試驗中的效應(yīng)值（effectsizes）較小而對SSRIs的療效提出質(zhì)疑，但已有的數(shù)據(jù)提示，在更為有效的治療方法出現(xiàn)之前，這些藥物仍是PTSD臨床治療的重要選擇。

    2．選擇性5-HT與去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）：NE具有調(diào)控激惹性和自主應(yīng)激反應(yīng)以及促進(jìn)情感記憶的編碼等作用，因此被認(rèn)為在PTSD發(fā)病中具有重要作用；給PTSD患者注射α2受體拮抗劑育亨賓后，NE釋放增多，導(dǎo)致閃回癥狀的出現(xiàn)已及自主應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)。SNRIs類藥物可同時抑制5-HT和NE突觸前再攝取，理論上比SSRIs治療PTSD具有更多的優(yōu)勢。

    臨床中使用的SNRIs類抗抑郁藥包括文拉法辛、度洛西汀、去甲文拉法辛和米那普侖，但目前僅見有文拉法辛和度洛西汀治療PTSD的文獻(xiàn)報道。Davidson等進(jìn)行了1項隨機(jī)雙盲平行對照研究，比較了文拉法辛、舍曲林和安慰劑治療成年人PTSD的療效。文拉法辛與舍曲林表現(xiàn)出相似的療效，2組癥狀改善均顯著優(yōu)于安慰劑組，尤其在回避／麻木癥狀群和高度警覺性方面改善顯著。在急性期治療的基礎(chǔ)上繼續(xù)維持治療到24周，發(fā)現(xiàn)文拉法辛仍能顯著改善PTSD癥狀，特別是重復(fù)體驗和回避／麻木癥狀，而警覺性增高癥狀群的改善雖然未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義，但也有較明顯的改善趨勢。Walderhaug等在1項為期8周的自然研究（naturalisticstudy）中，21例伴有抑郁的男性難治性PTSD患者接受了60～120mg度洛西汀治療，20例完成了最終研究的患者的PTSD癥狀和共病的抑郁癥狀均獲得顯著改善。但這一結(jié)果仍需大樣本雙盲對照研究驗證。

    目前該類藥物治療PTSD的臨床研究較少，其確切療效需要進(jìn)一步積累循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但已有的2項研究中均提示了該類藥物治療PTSD的潛在價值。

    3．三環(huán)類抗抑郁藥和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）：三環(huán)類抗抑郁藥的主要機(jī)制也是抑制5-HT和NE的再攝取，但對特定受體的選擇性較少。而單胺氧化酶抑制劑是通過抑制單胺氧化酶的活性發(fā)揮作用，通常影響5-HT和NE的代謝。由于這2類藥物的副反應(yīng)較多，當(dāng)前臨床上一般將其作為治療抑郁和焦慮障礙的二線用藥，因此，該類藥物治療PTSD的臨床研究均為早期研究。l項為期8周的安慰劑對照研究顯示，去甲丙咪嗪可有效緩解PTSD患者的抑郁癥狀，但對焦慮癥狀作用不明顯，不過該研究中活性藥物的治療時間僅4周，而且，缺乏評估PTSD癥狀的客觀工具，其結(jié)果需要謹(jǐn)慎評估。與此相似，在1項為期8周的阿米替林治療PTSD的安慰劑對照研究中，活性藥物治療組抑郁與焦慮癥狀獲得一定程度的改善，但64％接受阿米替林治療的患者在研究結(jié)束時仍符合PTSD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2項為期8周的隨機(jī)對照研究比較了丙咪嗪、苯乙肼與安慰劑對PTSD的作用，與前述研究不同，這2項研究均顯示，丙咪嗪和苯乙肼與安慰劑相比顯著改善PTSD癥狀，其中Kosten等的研究顯示，苯乙肼治療組療效優(yōu)于丙咪嗪組。但是，在該研究之前進(jìn)行的1項雙盲研究顯示．苯乙肼的療效與安慰劑的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不過這項研究中樣本量較小（患者僅10例）且治療時間較短（5周）均可能影響到研究結(jié)果。

    此類藥物治療PTSD的研究多數(shù)未獲得陽性結(jié)果，加之這些藥物具有較明顯的不良反應(yīng)，且現(xiàn)有SSRIs和SNRls等藥物可供選擇，臨床上不推薦首選該類藥物治療PTSD，僅在其他藥物治療效果欠佳時使用。

    4．其他抗抑郁藥：安非他酮（bupropion）是一種新型抗抑郁藥，主要通過選擇性抑制NE和多巴胺再攝取發(fā)揮作用。目前只有1項有關(guān)該藥治療PTSD的安慰劑對照研究，結(jié)果未顯示安非他酮與安慰劑在改善PTSD癥狀方面的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義。米氮平（mirtazapine）是1種同時增強(qiáng)5-HT和NE系統(tǒng)功能的藥物，1項開放式隨機(jī)研究比較了米氮平和舍曲林治療PTSD的效果，結(jié)果顯示，米氮平與舍曲林具有同樣的療效；另1項小樣本安慰劑對照研究（29例）也支持該結(jié)論，但是這一結(jié)果還未在大樣本研究中進(jìn)行驗證。奈法唑酮（nefazodone）是1個較老的抗抑郁藥，對突觸后5-HT2A受體有拮抗作用，并抑制突觸前5-HT和NE再攝取、阻斷α1受體。雖然由于該藥可能有肝臟毒性目前已經(jīng)很少使用，但2項開放式研究和1項安慰劑對照研究中均顯示該藥可有效治療PTSD。此外，1項比較奈法唑酮與舍曲林治療PTSD的雙盲對照研究顯示，2種藥物均可顯著改善PTSD癥狀，2組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。PTSD患者存在NE能系統(tǒng)的超敏（由于突觸前α2自體受體的阻斷），理論上SNRIs瑞波西汀可能有助于穩(wěn)定NE介導(dǎo)的癥狀。在1項為期8周的隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究中，頭對頭比較了瑞波西汀和氟伏沙明在40例交通事故導(dǎo)致的PTSD患者中的療效，2種藥物對PTSD的3種癥狀群均顯示出良好療效，但服用瑞波西汀者由于副反應(yīng)脫落率稍高。

    前述幾種抗抑郁藥不僅治療PTSD的研究少見，實際臨床使用也較少，加之多數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)這些藥物對PTSD有較好的療效，因此，目前并不將這些藥物作為臨床治療PTSD的推薦藥物。

    二、苯二氮卓類

    苯二氮卓類藥主要作用于γ-氨基丁酸（GABA）受體，通過GABA受體上特異的苯二氮卓結(jié)合位點增強(qiáng)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA的作用，從而產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用。其中前2個作用可有助于改善PTSD癥狀，但目前很少有該類藥物治療PTSD的對照研究。早期的1項雙盲交叉設(shè)計研究比較了分別給予5周安慰劑和***治療PTSD的效果，雖然患者的焦慮癥狀在***治療時有中度緩解，但PTSD的核心癥狀并未發(fā)生顯著改善。與此相似，Cates等進(jìn)行的使用氯硝安定和安慰劑治療PTSD的單盲交叉設(shè)計研究中，也未發(fā)現(xiàn)氯硝安定有助于改善PTSD患者的睡眠紊亂癥狀。Mellman等進(jìn)行的1項安慰劑對照研究中也未能顯示羥基西泮有助于改善PTSD早期癥狀和睡眠紊亂，但該項研究中療程僅7d。盡管這些研究結(jié)果不理想，但臨床上該類藥物常被作為輔助用藥用于PTSD的治療，主要針對患者的睡眠障礙、易激惹和其他的警覺性增高癥狀。

    也有學(xué)者認(rèn)為，由于苯二氮卓類藥延長快眼動睡眠潛伏期，易使創(chuàng)傷性經(jīng)歷固化，并可能由此導(dǎo)致“閃回”癥狀的惡化，故不主張某些PTSD患者的治療中應(yīng)用該類藥物，但尚未見有臨床研究對此進(jìn)行探討。

    三、第2代抗精神病藥

    第2代抗精神病藥是目前最常用的抗精神病藥，這類藥物除主要作用于D2受體外，對5-HT2和α1受體也有一定親和力，少數(shù)藥物還對5-HT1A受體有作用。目前的研究顯示，多巴胺系統(tǒng)功能失調(diào)在PTSD患者中除了與伴隨的精神病性癥狀有關(guān)外，與易激惹、過度驚跳反應(yīng)等警覺性增高癥狀也有關(guān)。加之PTSD還涉及5-HT和NE等多系統(tǒng)的異常，第2代抗精神病藥也成了治療PTSD的候選藥物。但目前對該類藥物（包括奧氮平、利培酮、奎硫平、齊拉西酮和阿立哌唑）作為輔助用藥治療PTSD的研究仍較少，而作為單獨用藥的研究更少。

    Stein等的研究顯示，SSRIs治療無效的PTSD患者加用奧氮平獲得一定改善；另1項加用利培酮的研究顯示，PTSD患者伴隨的精神病性癥狀獲得中度改善，再體驗癥狀也有顯著改善的趨勢。但隨后的1項研究顯示，PTSD總癥狀和警覺性升高癥狀顯著改善，而再體驗和回避／麻木癥狀群未見顯著改善。目前．只有2項第2代抗精神病藥單藥治療PTSD的臨床隨機(jī)對照（RCT）研究，Butterfield等為期10周的奧氮平治療PTSD研究中未獲得陽性發(fā)現(xiàn)，而1項小樣本研究顯示利培酮治療性侵犯和家庭內(nèi)暴力所致的女性PTSD有效。但這2項研究均需要大樣本臨床試驗進(jìn)一步驗證。

    四、抗癲癇藥

    動物模型提示，行為敏感化和點燃是PTSD的機(jī)制之，在PTSD患者中常見到的最初由誘發(fā)線索引起的閃回現(xiàn)象隨著時間推移，逐漸會不需要任何誘發(fā)線索而自動出現(xiàn)。PTSD的“點燃模型”認(rèn)為不斷發(fā)生的生物學(xué)或心理應(yīng)激會導(dǎo)致生物電改變的累積，特別是在杏仁核區(qū)域，這會導(dǎo)致正常神經(jīng)元的變化以及邊緣系統(tǒng)敏感化。由于抗癲癇藥具有“抗點燃”（anti—kindling）作用．因此被認(rèn)為可能有助于治療PTSD。目前多數(shù)有關(guān)這類藥物治療PTSD的研究豐要為開放式研究，僅少數(shù)幾個對照研究。

    拉莫三嗪是1種具有抗抑郁效果的抗癲癇藥，通過抑制鈣離子通道和電壓依賴型鈉離子通道限制谷氨酸的釋放。在抗癲癇藥治療PTSD的第1項隨機(jī)對照研究中，15例患者被隨機(jī)分配到為期12周的拉莫三嗪、安慰劑雙盲治療中，結(jié)果顯示，拉莫三嗪治療組患者的重復(fù)體驗和回避/麻木癥狀群獲得顯著改善。噻加賓（tiagabine）是1種抑制突觸前GABA再攝取的抗癲癇藥，Connor等將在1項開放式研究中使用噻加賓治療12周有效的患者隨機(jī)分入雙盲的鞏固治療組中，12周后評估其PTSD癥狀及復(fù)**況。雖然在研究終點2組都繼續(xù)維持了癥狀的改善，PTSD復(fù)發(fā)率的差異并無統(tǒng)計學(xué)意義，但噻加賓治療組更傾向于臨床緩解（P<0.08）；但隨后1個更大樣本的雙盲隨機(jī)對照研究未發(fā)現(xiàn)這種差異。最近1項為期8周的雙丙戊酸治療PTSD的安慰劑對照研究也未發(fā)現(xiàn)藥物治療組與安慰劑對照組的差異。Lindley等進(jìn)行的雙盲對照研究使用托吡酯對PTSD患者進(jìn)行了7周治療，結(jié)果未顯不其與安慰劑組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，雖然Tucker等的研究顯示，托吡酯單藥治療組再體驗癥狀較安慰劑組顯著改善，但2組間PTSD總癥狀嚴(yán)重程度改變的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。目前，抗癲癇藥治療PTSD的結(jié)論有許多不一致的地方，主要由于RCT研究較少，且多數(shù)研究樣本量較小，因此該類藥物在PTSD的臨床治療中使用非常有限。但對于具有明顯易激惹或沖動控制問題的患者，可合并使用拉莫三嗪等具有情感穩(wěn)定作用的抗癲癇藥。

    五、抗腎上腺素能藥

    根據(jù)PTSD患者去甲腎上腺素能異常的假設(shè)，調(diào)節(jié)NE系統(tǒng)的藥物被認(rèn)為可能對PTSD有效?？垢哐獕核幙蓸范ㄊ?種α2受體激動劑，被認(rèn)為可能有助于改善PTSD的警覺性升高癥狀。目前僅有的1項研究報告中，將可樂定作為丙咪嗪治療PTSD的合并用藥，盡管結(jié)果提示該藥可減輕噩夢，但沒有對照研究證實這一結(jié)果。另1種α2受體激動劑胍法辛也曾用于PTSD治療，但2項在慢性退伍軍人PTSD患者中的雙盲安慰劑對照研究中均獲得陰性結(jié)果。而選擇性α1受體拮抗劑哌唑嗪（prazosin）應(yīng)用獲得了一定成功，3項哌唑嗪治療PTSD的對照研究均顯示，該藥可有效改善PTSD的睡眠相關(guān)癥狀。其中最主要的發(fā)現(xiàn)是患者夢的內(nèi)容由創(chuàng)傷相關(guān)的噩夢變?yōu)檩^中性的無明顯痛苦的夢，另外睡眠總時間顯著增加。

    也有研究者嘗試使用β受體拮抗劑預(yù)防PTSD，但結(jié)果不盡一致。Pitman等對41例經(jīng)歷創(chuàng)傷事件者使用心得安和安慰劑進(jìn)行雙盲對照研究，在創(chuàng)傷后6h內(nèi)服用第1次心得安和安慰劑，連續(xù)10d。在1個月后的隨訪中，2組PTSD發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但這一結(jié)果可能因為樣本量較小而掩蓋了顯著性。Vaiva等在隨后的1項開放式研究中，比較了經(jīng)歷創(chuàng)傷事件者服用與不服用心得安（共服7d，40mg，3次/d）PTSD的發(fā)生情況，2個月后心得安治療組PTSD的發(fā)生率與PTSD的癥狀嚴(yán)重程度均顯著低于未服用組。另外l項對心得安、加巴噴丁與安慰劑的對照研究未顯示3組創(chuàng)傷患者4個月后PTSD發(fā)生率的差異。盡管以上研究結(jié)果存在許多不一致，但β受體拮抗劑仍然被認(rèn)為是PTSD預(yù)防或治療中有希望的藥物。

    六、其他藥物

    PTSD患者的閃回和闖入性記憶被認(rèn)為是由于記憶消除功能受損，而無論學(xué)習(xí)還是記憶都是谷氨酸依賴的過程，增強(qiáng)谷氨酸的傳遞可能會有利丁患者學(xué)習(xí)新的記憶來替代IR的創(chuàng)傷性記憶。D-環(huán)絲氨酸（D—cycloscrinc，DCS）是1種N一甲基-D-天冬氨酸部分激動劑，因此被認(rèn)為可能有助于這一過程。Heresco—Levy等對11例PTSD患者中進(jìn)行了1項交叉設(shè)計的隨機(jī)對照研究，在4周的活性藥物治療階段，DCS與麻木回避癥狀及一些認(rèn)知功能的改善顯著相關(guān)，然而，這種改善在安慰劑治療階段同樣也發(fā)生了。不過，這11例被試中有6例在基線時曾接受抗抑郁藥治療。因此，有必要進(jìn)行大樣本的研究，以闡明DCS應(yīng)單藥使用還是作為抗抑郁藥的合并用藥。此外，DCS目前也被嘗試用于認(rèn)知行為治療的增效劑用于PTSD治療，相關(guān)研究的結(jié)果尚未發(fā)表。

    七、小結(jié)

    PTSD的藥物治療研究中仍存在許多不足和爭論，大型的隨機(jī)雙盲對照研究較少，被各國藥物管理部門批準(zhǔn)用于治療PTSD的藥物寥寥無幾。此外，目前PTSD的藥物治療仍主要針對癥狀本身，而隨著PTSD發(fā)病機(jī)制研究的深入，人們對癥狀背后的神經(jīng)生理異常有了更多的了解，將來的藥物治療研究除了進(jìn)一步尋找和驗證現(xiàn)有藥物的療效之外，應(yīng)將這些神經(jīng)生理異常作為治療的靶點，探索新穎的和特異性的藥物治療方法。