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作者:四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院,四川成都610041 陳樂(lè)創(chuàng)
腎性高血壓指繼發(fā)于各種腎臟疾病的高血壓,約占高血壓病因的5%,包括腎實(shí)質(zhì)性高血壓和腎血管性高血壓。腎性高血壓與原發(fā)性高血壓不同,有其自身的特點(diǎn),治療上有其特殊性。
腎血管及腎實(shí)質(zhì)性病變是繼發(fā)性高血壓最重要的原因,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療腎臟原發(fā)病是控制和根治高血壓的關(guān)鍵,而控制高血壓也是保護(hù)腎功能的重要措施之一。腎實(shí)質(zhì)性高血壓既起源于腎臟實(shí)質(zhì)性病變又反過(guò)來(lái)加重腎臟損害。各種降壓藥,只要能滿意地控制血壓均能保護(hù)腎功能,阻止腎衰竭的進(jìn)程,甚至部分逆轉(zhuǎn)高血壓所致的血管損害。
1 一般治療
腎性高血壓的最簡(jiǎn)單也是最重要的治療方法就是調(diào)整生活習(xí)慣、戒煙、節(jié)制飲酒、正確對(duì)待環(huán)境壓力、保持正常心態(tài),對(duì)抗高血壓藥物治療的順從性l引。終末期腎衰竭接受透析的患者首先要調(diào)整水、鹽的攝入量,達(dá)到理想干體重,低鈉、低脂。低鈉不僅可有效控制鈉、水潴留,并可增加血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及鈣離子通道阻滯劑(CCB)的降壓效果。
2 中醫(yī)治療
頑固性腎性高血壓多由于腎實(shí)質(zhì)的損害使正常腎組織所具有的抗高血壓物質(zhì)相對(duì)減少(如前列腺素A、F及胰舒血管素和緩激肽等)所致。對(duì)其治療采取中醫(yī)治療。以自擬方為基礎(chǔ)。頭痛眩暈,四肢抽搐加羚羊角粉3g吞服。肝火偏甚加夏枯草、生地黃。脾腎陽(yáng)虛,形寒肢冷,顏面蒼白,意識(shí)朦朧,嘔吐厭食加熟附片、黨參、白蔻仁、半夏。尿素氮明顯增高加大黃、土茯苓。注意飲食調(diào)理。嘔吐嚴(yán)重者可鼻飼或直腸給藥。
3 西醫(yī)治療
3.1 利尿劑是最有價(jià)值的抗高血壓藥物之一,雙克、速尿、安體舒通宜小劑量使用。鈉催離作用持久,降壓平穩(wěn),不引起糖、脂質(zhì)和尿酸代謝的紊亂,24h平穩(wěn)利尿、降壓,不激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。
3.2 CCB主要通過(guò)擴(kuò)張外周阻力血管而降壓,治療劑量下對(duì)容量血管無(wú)擴(kuò)張作用_引??蓽p低腎小球毛細(xì)血管壓力,減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)沉積,抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增殖來(lái)減少腎小球硬化的發(fā)展,從而具有腎保護(hù)作用。
3-3 p受體阻滯劑通過(guò)阻滯心臟、腎臟及中樞的p受體使血管擴(kuò)張,血壓下降。這類藥物對(duì)心輸出量偏高或血漿腎素活性增高的高血壓效果最好。
3.4 血管擴(kuò)張劑主要是通過(guò)直接擴(kuò)張小動(dòng)脈,降低外周阻力,使血壓下降。硝普鈉能選擇性地?cái)U(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈,在血管擴(kuò)張藥中占有獨(dú)特的地位??煽焖俳祲杭敖档托呐K前負(fù)荷,也用于急性左心衰的治療。但在腎功能不全的患者應(yīng)警惕氰化物中毒。
3.5 ACEIACEI對(duì)腎臟特有的保護(hù)作用,使它在腎性高血壓的治療中占有愈來(lái)愈重要的位置,被公認(rèn)為是保護(hù)腎臟最有效的藥物,對(duì)具有大量蛋白尿的腎臟病及糖尿病腎病,其延緩腎損害進(jìn)展療效尤為顯著。通過(guò)阻斷ACE、增加緩激肽和血管緊張素l~7的作用,ACEI可選擇性擴(kuò)張出球小動(dòng)脈,糾正腎小球內(nèi)跨膜高壓、高灌注、高濾過(guò),從而降低腎血管阻力,使有效腎血流量增加。它所具有的抗增生、肥大及致纖維化;抗氧化應(yīng)激;改善胰島素抵抗;改善凝血纖溶狀態(tài);影響動(dòng)脈粥樣硬化等作用是其他降壓藥所望塵莫及的。
3.6 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ATRA)它具有高選擇性的阻斷AT。作用。與ACEI不同,ATRA高血鉀和咳嗽發(fā)生率低,不減少腎臟血流量,部分ATRA還可降低血尿酸(如蘆沙坦),臨床上有更廣闊的前景。ACEI與ATRA聯(lián)用可增加降低尿蛋白的效果。
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