針對(duì)順義120急救分中心延遲救治問(wèn)題，順義區(qū)委區(qū)政府和北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)成立調(diào)查組，迅速進(jìn)駐順義區(qū)醫(yī)院及順義120急救分中心，采取當(dāng)面問(wèn)詢、調(diào)取錄像、實(shí)地核查等方式開(kāi)展全過(guò)程調(diào)查。順義區(qū)紀(jì)委區(qū)監(jiān)委同步對(duì)相關(guān)人員開(kāi)展問(wèn)責(zé)調(diào)查。現(xiàn)將調(diào)查和處理情況通報(bào)如下：

一、調(diào)查情況

宋某新，男，1990年11月出生，北京市懷柔區(qū)人，租住在北京市順義區(qū)南彩鎮(zhèn)后俸伯村平安街93號(hào)青年公寓（當(dāng)時(shí)因疫情原因處于管控狀態(tài)）。

經(jīng)調(diào)查，2022年5月11日3:38，宋某新因胸痛用手機(jī)呼叫120。

3:41，順義120急救分中心南彩值班車組（由醫(yī)生劉某云、護(hù)士張某迎、司機(jī)樊某軍組成）接到緊急救治任務(wù)單。

3:44，劉某云使用車載電話聯(lián)系宋某新，問(wèn)詢病情并告知由于其處于疫情防控管控區(qū)，前往現(xiàn)場(chǎng)救治的醫(yī)護(hù)人員需要做二級(jí)防護(hù)才能進(jìn)入。

3:46至3:57，劉某云先后四次撥打區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話，總機(jī)接通，分機(jī)均占線。其間，車組人員于3:50開(kāi)始穿戴防護(hù)服。

3:58，劉某云撥通區(qū)醫(yī)院發(fā)熱門診電話，醫(yī)院反饋將要接診新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性人員，目前無(wú)法接診。

4:01，劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話，接線員反饋需了解患者病史。

4:03，張某迎聯(lián)系宋某新了解病情，宋某新女友接聽(tīng)電話，反映其目前仍胸痛，微汗，全身乏力，既往體健，否認(rèn)有過(guò)類似病史。

4:05，劉某云撥通區(qū)婦幼保健院發(fā)熱門診電話告知宋某新病情病史；之后，醫(yī)院研判回復(fù)針對(duì)胸痛癥狀疑似心臟病的患者救治能力較弱，建議送往其他醫(yī)院治療。

4:17，劉某云電話請(qǐng)示順義120急救分中心副主任闞某峰，闞某峰要求車組立即出車前往救治。車組人員迅速穿戴雙層手套、鞋套、護(hù)目鏡等其他防護(hù)裝備。其間，宋某新女友打來(lái)電話，表示宋某新病情加重。

4:25，值班車組出發(fā)。

4:32，值班車組到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，發(fā)現(xiàn)宋某新躺于路邊，劉某云、張某迎、樊某軍三人立即將宋某新抬上救護(hù)車。劉某云、張某迎共同進(jìn)行心電圖檢查，示心電靜止，劉某云立即給予心肺復(fù)蘇、心電監(jiān)護(hù)，張某迎開(kāi)通靜脈通路、靜脈注射腎上腺素1毫克后接替劉某云進(jìn)行心肺復(fù)蘇，劉某云進(jìn)行氣管插管等急救措施。

4:37，值班車組出發(fā)，樊某軍通過(guò)車載電話聯(lián)系順義120急救分中心，請(qǐng)求協(xié)調(diào)確定救治醫(yī)院，分中心立即向區(qū)醫(yī)院急診科告知有管控區(qū)危重患者即將就診、做好救治準(zhǔn)備。區(qū)醫(yī)院急診科醫(yī)生張某東、護(hù)士盧某夢(mèng)接到任務(wù)開(kāi)始穿著二級(jí)防護(hù)裝備。途中，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。

4:46，值班車組到達(dá)區(qū)醫(yī)院急診科。

4:47，值班車組將宋某新送入急診隔離搶救室繼續(xù)搶救，劉某云、張某迎交替持續(xù)開(kāi)展心肺復(fù)蘇。

4:48，張某迎再次為宋某新靜脈注射腎上腺素1毫克。

4:54，張某東、盧某夢(mèng)防護(hù)裝備穿戴完畢后接管宋某新，立即進(jìn)行搶救治療，持續(xù)心肺復(fù)蘇，宋某新始終未恢復(fù)意識(shí)，無(wú)自主心率、無(wú)自主呼吸。

6:00后，宋某新父母等家屬先后到院，張某東向家屬交代病情，告知搶救情況。

7:24，宋某新仍未恢復(fù)自主心率和自主呼吸，經(jīng)家屬同意后，張某東停止心肺復(fù)蘇等搶救，宣布宋某新臨床死亡，初步診斷為猝死。

5月13日至26日，順義區(qū)醫(yī)院多次與宋某新家屬電話聯(lián)系溝通，并于5月15日上午派人到宋某新家屬家中表示哀悼。5月16日，順義區(qū)醫(yī)院紀(jì)委書記馬某梅、紀(jì)檢監(jiān)察辦公室負(fù)責(zé)人郝某約談順義120急救分中心主任趙某田，順義120急救分中心對(duì)當(dāng)事醫(yī)生做停職處理。順義區(qū)醫(yī)院持續(xù)與宋某新家屬保持商談，于5月28日雙方就善后事宜達(dá)成一致。

二、存在問(wèn)題

（一）值班車組問(wèn)題

1.未及時(shí)出車。值班車組醫(yī)生劉某云在收到緊急救治任務(wù)單后，未能按照相關(guān)要求在第一時(shí)間內(nèi)先出車，不應(yīng)把聯(lián)系確定接診醫(yī)院作為出車的前提條件。

2.對(duì)急癥患者病情研判有誤。值班車組醫(yī)生劉某云在接到緊急救治任務(wù)單后，通過(guò)電話詢問(wèn)主觀認(rèn)為宋某新比較年輕、自述無(wú)既往病史便判定患者病情不危急，于是劉某云一直在與醫(yī)院發(fā)熱門診聯(lián)系，而未與急診科聯(lián)系。

3.未對(duì)急癥患者進(jìn)行自救指導(dǎo)。值班車組醫(yī)生劉某云在與宋某新及其女友聯(lián)系過(guò)程中未按《北京市院前醫(yī)療急救服務(wù)條例》第二十一條所規(guī)定的“急救人員應(yīng)及時(shí)與患者及其家屬取得聯(lián)系，詢問(wèn)病情、指導(dǎo)自救”要求指導(dǎo)其及女友進(jìn)行自救。

（二）順義120急救分中心問(wèn)題

1.崗前培訓(xùn)工作落實(shí)不到位。順義120急救分中心負(fù)責(zé)承擔(dān)全區(qū)范圍內(nèi)的緊急救治任務(wù)，對(duì)所屬工作人員的急救業(yè)務(wù)、處置流程培訓(xùn)不到位，值班車組醫(yī)生劉某云5月1日轉(zhuǎn)崗至順義120急救分中心崗位后，順義120急救分中心未對(duì)其進(jìn)行崗前培訓(xùn)。

2.未按要求報(bào)告相關(guān)情況。順義120急救分中心出現(xiàn)因醫(yī)療質(zhì)量等問(wèn)題造成人員死亡時(shí)，未按照《北京市院前醫(yī)療急救信息報(bào)告管理規(guī)定》要求履行上報(bào)程序，未向上級(jí)主管部門報(bào)告患者信息、救治過(guò)程等情況。

（三）順義區(qū)醫(yī)院?jiǎn)栴}

1.對(duì)順義120急救分中心管理不到位。順義區(qū)醫(yī)院作為順義120急救分中心上級(jí)主管單位，對(duì)順義120急救分中心的制度建設(shè)、崗前培訓(xùn)等工作未嚴(yán)格落實(shí)監(jiān)督管理職責(zé)。

2.善后處理不當(dāng)。順義區(qū)醫(yī)院對(duì)宋某新的去世未給予高度重視，未及時(shí)向區(qū)衛(wèi)生健康委報(bào)告有關(guān)情況。在與宋某新家屬進(jìn)行溝通中工作主動(dòng)性不強(qiáng)，未及時(shí)有效解決家屬合理訴求。

（四）順義區(qū)衛(wèi)生健康委問(wèn)題

1.對(duì)順義區(qū)醫(yī)院監(jiān)督管理不嚴(yán)格。順義區(qū)衛(wèi)生健康委作為行業(yè)主管部門，對(duì)順義區(qū)醫(yī)院急救工作監(jiān)督管理指導(dǎo)不到位，對(duì)事件發(fā)生后的善后處置監(jiān)督不到位。

2.未嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)示報(bào)告制度。順義區(qū)衛(wèi)生健康委在得悉此事件后，將其作為普通醫(yī)療糾紛進(jìn)行處理，未按有關(guān)規(guī)定將其作為重大事項(xiàng)及時(shí)主動(dòng)向上級(jí)報(bào)告。

三、處理情況

根據(jù)調(diào)查情況，決定對(duì)相關(guān)責(zé)任人做出如下處理：

順義區(qū)委衛(wèi)生健康工委書記王某某對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其黨內(nèi)警告處分。

順義區(qū)醫(yī)院黨委副書記、院長(zhǎng)趙某某對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

順義120急救分中心主任趙某某對(duì)此次事件發(fā)生應(yīng)承擔(dān)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予其撤銷黨內(nèi)職務(wù)、政務(wù)撤職處分，鑒于其無(wú)黨內(nèi)職務(wù)，給予其黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)撤職處分。

順義120急救分中心南彩值班車組醫(yī)生劉某某對(duì)此次事件發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，順義區(qū)衛(wèi)生健康委給予其開(kāi)除處理。

新冠肺炎疫情發(fā)生后，順義區(qū)廣大醫(yī)務(wù)工作者白衣執(zhí)甲、逆行出征、無(wú)私奉獻(xiàn)，同時(shí)間賽跑，與病魔較量，為全區(qū)抗擊疫情付出了艱苦努力，做出了重大貢獻(xiàn)。但此事件所暴露出來(lái)的問(wèn)題嚴(yán)重、教訓(xùn)深刻。再次對(duì)逝者表示沉痛哀悼，對(duì)逝者家屬表示深切慰問(wèn)！

全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)要引以為戒、舉一反三、全面整改，堅(jiān)持人民至上、生命至上，健全院前急救服務(wù)體系，規(guī)范開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，優(yōu)化急救服務(wù)流程，強(qiáng)化院前院內(nèi)銜接，努力提升急救服務(wù)能力，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，更好履行公共服務(wù)職能，全力保障人民群眾的生命安全和身體健康。

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