如何培養(yǎng)一個(gè)真正“會(huì)看病”的醫(yī)學(xué)生一直是醫(yī)學(xué)教育改革的難題。去年年底，教育部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部等6部門印發(fā)《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》（簡(jiǎn)稱《意見》），從2015年起，將大力推進(jìn)以“5+3”為主體的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革。“5+3”將成為醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)主流模式。

    改革的總體目標(biāo)是到2020年，基本建成院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接的具有中國(guó)特色的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。

    “5+3”的探索之路

    2003年由復(fù)旦大學(xué)發(fā)起研究，以“適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生發(fā)展需求、改革臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位教育”為主要方向，經(jīng)過(guò)6年理論研究，在2009年時(shí)被付諸實(shí)踐——一名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)5年制的本科生畢業(yè)后，可以一邊做住院醫(yī)師，一邊考研讀研，3年研究生畢業(yè)后，他既能獲得碩士學(xué)位，又能拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師***和住院醫(yī)師規(guī)培合格證。也就是說(shuō)，研究生畢業(yè)后，他能成為一名真正的、***給病人看病的醫(yī)生。

    這項(xiàng)歷時(shí)11年的教育改革探索，如今總算是有了眉目。2014年，上海高校在有著20年歷史的***教學(xué)成果獎(jiǎng)特等獎(jiǎng)獎(jiǎng)項(xiàng)上首次實(shí)現(xiàn)“零”的突破。以復(fù)旦大學(xué)汪玲教授為首的衛(wèi)生政策研究團(tuán)隊(duì)，憑借《我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教育綜合改革的探索和創(chuàng)新——“5+3”模式的構(gòu)建與實(shí)踐》獲得上述***評(píng)比的特等獎(jiǎng)。

    換句話說(shuō)，這項(xiàng)改革，將大大減少“高素質(zhì)醫(yī)生”這件“產(chǎn)品”的生產(chǎn)出廠時(shí)間。

    舊制度回顧

    按照以往的做法，一名醫(yī)學(xué)院5年制本科畢業(yè)生在本科畢業(yè)時(shí)，至少要有1年在醫(yī)院“實(shí)習(xí)”的經(jīng)驗(yàn)。這種“實(shí)習(xí)”,只是給醫(yī)學(xué)生一個(gè)了解醫(yī)院的機(jī)會(huì)，而不是教授一名醫(yī)學(xué)生如何看病。與之相同的，到了醫(yī)學(xué)碩士的攻讀階段，也有相應(yīng)的醫(yī)院實(shí)習(xí)要求，實(shí)習(xí)時(shí)間一般為半年左右。以復(fù)旦大學(xué)7年制本碩連讀臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)為例，7年時(shí)間里，一名醫(yī)學(xué)生所需的臨床實(shí)習(xí)期一般為一年半左右。

    但是，所有這些“實(shí)習(xí)”并不能幫助一名醫(yī)學(xué)生成為醫(yī)生。從一名醫(yī)學(xué)生變成一個(gè)真正的醫(yī)生，除了要醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位外，還要“兩證”——即執(zhí)業(yè)醫(yī)師***和住院醫(yī)師規(guī)培合格證。獲取這兩張證的考試，只有在正規(guī)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)的在職人員才有資格參加。

    一般情況下，一名醫(yī)學(xué)碩士畢業(yè)后，要在醫(yī)院首先找到工作，編制進(jìn)了醫(yī)院，再經(jīng)過(guò)至少兩年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，才能考取上述“兩證”.

    也就是說(shuō)，一名七年制的醫(yī)學(xué)碩士生，至少要花上9年，才能真正成為一名入門級(jí)別的醫(yī)生。一個(gè)問題是，如果這名醫(yī)學(xué)生自己找到的工作單位學(xué)術(shù)能力不強(qiáng)、教學(xué)水準(zhǔn)不高的話，他的住院醫(yī)師培訓(xùn)水準(zhǔn)就會(huì)大大降低，培訓(xùn)質(zhì)量低下，可能壞了一棵好苗子。

    “5+3”面面觀

    本次改革要讓住院醫(yī)師成為醫(yī)學(xué)生與醫(yī)生之間的必要環(huán)節(jié)，以臨床能力作為培養(yǎng)與評(píng)價(jià)的導(dǎo)向，正如教育部部長(zhǎng)助理林蕙青所說(shuō)：“一切為了培養(yǎng)合格的醫(yī)生。”

    眾所周知，臨床醫(yī)生作為對(duì)理論知識(shí)和實(shí)踐技能要求很高的專業(yè)人才，必須靠“學(xué)中干”來(lái)實(shí)現(xiàn)“干中學(xué)”.國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，培養(yǎng)一名臨床醫(yī)生，須經(jīng)歷院校教育、畢業(yè)后教育（包括住院醫(yī)師、專科醫(yī)師培訓(xùn)）、繼續(xù)教育三個(gè)階段。其中，畢業(yè)后教育，特別是住院醫(yī)師培養(yǎng)，是實(shí)現(xiàn)學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育存在一些深層次的問題，如醫(yī)學(xué)教育學(xué)制學(xué)位多軌并存，體系有待進(jìn)一步優(yōu)化；臨床醫(yī)學(xué)人才標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化培養(yǎng)制度建設(shè)，特別是職業(yè)素養(yǎng)和臨床實(shí)踐能力培養(yǎng)有待進(jìn)一步加強(qiáng)等。支撐標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度的育人機(jī)制、條件保障亟待完善。

    “這導(dǎo)致不少醫(yī)學(xué)專業(yè)的畢業(yè)生缺乏足夠的實(shí)踐能力，到了臨床無(wú)法勝任工作。”教育部相關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)。根據(jù)《意見》，5年本科醫(yī)學(xué)院教育合格者都須進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，進(jìn)行3年統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

    其中，有3個(gè)關(guān)鍵詞令人期待，一是標(biāo)準(zhǔn)，住院醫(yī)師的培訓(xùn)將有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是規(guī)范，整個(gè)住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程，從課程體系到培訓(xùn)基地建設(shè)都將嚴(yán)格規(guī)范；三是評(píng)價(jià)，“出口關(guān)”嚴(yán)苛，住院醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)系統(tǒng)而嚴(yán)格的考核。

    一名住院醫(yī)師要想成為臨床醫(yī)生，需要過(guò)三關(guān)：出科考核，每輪轉(zhuǎn)完一個(gè)科室，由科室指導(dǎo)小組對(duì)碩士生進(jìn)行考核；年度考核，由培訓(xùn)醫(yī)院管理部門統(tǒng)一組織，重點(diǎn)考核碩士生該年度的臨床業(yè)務(wù)能力、工作成績(jī)、完成培訓(xùn)內(nèi)容的時(shí)間和數(shù)量；結(jié)業(yè)綜合考核，碩士生完成臨床輪轉(zhuǎn)后參加結(jié)業(yè)考核，合格者才能取得《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書》。

    當(dāng)然，要想成為一名更高級(jí)別的專業(yè)醫(yī)生，醫(yī)學(xué)生在完成住院醫(yī)師的3年之后，還要從全科醫(yī)生向?qū)？漆t(yī)生邁進(jìn)。例如，一名住院醫(yī)師在“大內(nèi)科”完成了呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科等實(shí)踐之后，如想成為一名高水平的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生或者心臟內(nèi)科醫(yī)生，還需要經(jīng)過(guò)X年的專業(yè)培訓(xùn)，也就是未來(lái)將要逐步建立的“5+3+X”培養(yǎng)高水平臨床?？漆t(yī)師的制度。

    此外，《意見》提出要因地制宜、因校制宜，接受了3年醫(yī)學(xué)?？平逃尼t(yī)學(xué)生，到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)前，也要參加兩年助理全科醫(yī)生的培訓(xùn)。

    有望打破身份限制

    看起來(lái)只是在醫(yī)學(xué)生與醫(yī)生之間，增加了一個(gè)住院醫(yī)師的環(huán)節(jié)，但這次改革實(shí)際上帶來(lái)的改變和影響是多方面的。

    首先，進(jìn)一步理順了醫(yī)學(xué)教育學(xué)制學(xué)位體系。之前，我們的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系中多種醫(yī)學(xué)教育學(xué)制學(xué)位并存，這次改革明確了構(gòu)建以“5+3”為主體（5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育+3年臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育或3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)）、以“3+2”（3年臨床醫(yī)學(xué)?？平逃?2年助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系。同時(shí)，改革明確了臨床醫(yī)生的培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。這次改革借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立起適合我國(guó)國(guó)情的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，形成了相對(duì)“同質(zhì)化”的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式。此外，此次住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的推進(jìn)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)教協(xié)同的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)機(jī)制。

    為保證改革的順利推進(jìn)，早在2010年前后，包括上海市、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部等在內(nèi)的一些地區(qū)和醫(yī)院，提前進(jìn)行了住院醫(yī)師的培養(yǎng)，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革。

    據(jù)介紹，2010年到2014年，上海市共招收住院醫(yī)師10981名，目前已合格出站4281名。其中上海5所醫(yī)學(xué)院校累計(jì)招收4屆臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士2191名，633名通過(guò)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，成長(zhǎng)為合格的臨床醫(yī)師。

    據(jù)了解，“5+3”模式目前在全國(guó)已成功推廣到102家臨床醫(yī)學(xué)（全科）碩士培養(yǎng)單位和64所醫(yī)學(xué)院校。

    改革還帶來(lái)了一個(gè)新的成果，即突破了傳統(tǒng)的身份限制。上海市副市長(zhǎng)翁鐵慧介紹，培訓(xùn)對(duì)象在住院醫(yī)師的3年期間，以“行業(yè)人”身份接受培訓(xùn)，畢業(yè)后與用人單位雙向選擇。這就有望讓醫(yī)生真正從“單位人”實(shí)現(xiàn)向“行業(yè)人”的轉(zhuǎn)變。

    好醫(yī)生離不開好的培養(yǎng)機(jī)制。正如北京大學(xué)副校長(zhǎng)柯楊所說(shuō)：“包括住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育在內(nèi)的畢業(yè)后教育，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生的重要階段。相信在醫(yī)教的通力協(xié)作下，我國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)會(huì)更加規(guī)范、更加符合醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的需要。”