博士生績(jī)效工資1元的新聞爆屏，臨床醫(yī)生薪資不如后勤人員？怎么會(huì)出現(xiàn)這種情況？

醫(yī)生的績(jī)效為何低于行政后勤？

在大多數(shù)醫(yī)院，行政后勤人員一般采取吃“平均獎(jiǎng)”的方式，如果醫(yī)院的績(jī)效差距越大，醫(yī)院平均獎(jiǎng)越占優(yōu)勢(shì)。通過(guò)平均獎(jiǎng)計(jì)算公式可以看出：

例如，某醫(yī)院某月績(jī)效核算情況——

 

醫(yī)院行政后勤平均獎(jiǎng)即為5389元，然后結(jié)合系數(shù)分配。

假如，各科醫(yī)生平均績(jī)效狀況——

如果細(xì)化結(jié)構(gòu)分析，到科室就出現(xiàn)了行政后勤平均績(jī)效高于B、C兩個(gè)科室醫(yī)生的績(jī)效。

假如，各科醫(yī)生平均績(jī)效狀況

這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)，有些科室績(jī)效得1元的情況。

假如，醫(yī)生平均績(jī)效狀況

此時(shí)，即使科室倒扣績(jī)效，行政后勤平均績(jī)效也沒(méi)有大變化。

平均“1.5水深可以淹死1.8米的人”道理。

了解醫(yī)生績(jī)效工資核算的大致方式

醫(yī)生的薪酬組成主要包括基本工資和績(jī)效工資兩部分，基本工資是政府統(tǒng)一制定的事業(yè)單位工資標(biāo)準(zhǔn)，這部分工資主要依據(jù)職稱(chēng)、工齡計(jì)算，基本工資擋差不大，又是政府統(tǒng)一制定，公信力相對(duì)較高；績(jī)效工資則不同，是各家醫(yī)院為了調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性而實(shí)行的獎(jiǎng)勵(lì)性工資，這部分工資差距各家醫(yī)院情況不同，從1倍到N倍不等，如果績(jī)效方案設(shè)計(jì)不合理，對(duì)各個(gè)科室的績(jī)效工資影響很大。目前，績(jī)效工資核算的主要方式大致可以劃分為3類(lèi)；

第一類(lèi)是成本核算或收支結(jié)余提成模式

計(jì)算公式：績(jī)效工資核算主公式=（醫(yī)療核算收入-成本費(fèi)用）×@%×考核得分率

從公式可以看出，醫(yī)生要獲得較好的績(jī)效工資，需要從幾各方面努力，首先是增加醫(yī)療收入，增加醫(yī)療收入的途徑主要有，多看病人和提高次均患者醫(yī)療費(fèi)用，受疫情影響，就診人次下降，醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，次均患者醫(yī)療費(fèi)用增幅受控；

其二，降低成本費(fèi)用，許多剛性的成本費(fèi)用只是算績(jī)效的扣減項(xiàng)，醫(yī)生可控的就是用藥和耗材的合理性；

第三，提取比例一般是參照歷史因素和目標(biāo)，采取經(jīng)驗(yàn)法和平衡法的調(diào)劑設(shè)計(jì)；

第四，考核得分率，有采取平衡記分卡的，有采取KPI的，有采取全面質(zhì)量管理考核等，定性因素越多，主管因素就越大，多醫(yī)生來(lái)說(shuō)更加關(guān)注扣減績(jī)效指標(biāo)。

分析，此種績(jī)效核算方式下，醫(yī)生要獲得較高的績(jī)效，必須想法設(shè)法“開(kāi)源和節(jié)流”，當(dāng)醫(yī)療收入出現(xiàn)低于成本費(fèi)用成為負(fù)數(shù)時(shí)候，不但得不到績(jī)效，反而還要前醫(yī)院的錢(qián)。

第二類(lèi)是項(xiàng)目點(diǎn)值核算模式

績(jī)效工資核算主公式=（∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值-成本費(fèi)用）×考核得分率

從公式可以看出，是按照醫(yī)生提供的醫(yī)療項(xiàng)目多少，以及每個(gè)醫(yī)療項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)值，作為核算績(jī)效工資，把原來(lái)的結(jié)余提成細(xì)化分解到每個(gè)項(xiàng)目而已，其實(shí)與收支結(jié)余核算原理“異曲同工”。

分析，此種績(jī)效核算方式下，糾正了大收大支不能充分體現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)價(jià)值，醫(yī)生要得到較高的績(jī)效，需要多做醫(yī)療項(xiàng)目，或選擇高點(diǎn)值的醫(yī)療項(xiàng)目，才能得到較高的績(jī)效工資，同樣，當(dāng)做的醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量下降，匯總數(shù)低于成本費(fèi)用時(shí)候，依然拿不到績(jī)效。

第三類(lèi)工作量效能積分績(jī)效管理模式

績(jī)效工資核算主公式=（∑工作量×積分標(biāo)準(zhǔn)+∑醫(yī)療項(xiàng)目數(shù)量×醫(yī)療項(xiàng)目點(diǎn)值+DRG/DIP權(quán)重分值積分+成本控制積分+高質(zhì)量發(fā)展“單項(xiàng)梯度激勵(lì)”積分）×積分單價(jià)×考核得分率

該模式由譽(yù)方醫(yī)管探索研究，主要是通過(guò)積分設(shè)計(jì)，糾正了科室績(jī)效出現(xiàn)負(fù)數(shù)的狀況，通過(guò)積分單價(jià)設(shè)計(jì)也解決了績(jī)效預(yù)算失控的難題。

醫(yī)生對(duì)正向薪酬收入關(guān)注度提高

面對(duì)疫情影響和沖擊，住院患者流向發(fā)生了變化，許多“一床難求”的醫(yī)院，床位使用率也出現(xiàn)了下降現(xiàn)象?；颊叩臏p少，直接影響的就是醫(yī)院收入的下降，加上醫(yī)保DRG/DIP支付方式改革，醫(yī)保飛行檢查，藥品耗材集采的持續(xù)深入，醫(yī)院醫(yī)療收入增幅“在下降”，但是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的剛性成本在增加，導(dǎo)致醫(yī)院“虧損”面在擴(kuò)大，額度在增加，加速了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)緊張，醫(yī)務(wù)人員工資增幅相應(yīng)也受到了“抑制”。

關(guān)鍵的一個(gè)因素，醫(yī)藥回扣反腐治理升級(jí)，這是大環(huán)境和大趨勢(shì)，醫(yī)生的“社會(huì)補(bǔ)償”渠道在收窄，風(fēng)險(xiǎn)也在逐步加大，因此，對(duì)正向合理的收入關(guān)注在提高。

績(jī)效工資作為醫(yī)生價(jià)值體現(xiàn)的重要補(bǔ)充方面，如何設(shè)計(jì)醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效方案，對(duì)醫(yī)生積極性調(diào)動(dòng)和風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)意愿都具有重要的作用。

國(guó)家五部門(mén)《關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確指出，公立醫(yī)院要在主管部門(mén)的指導(dǎo)下按照國(guó)家有關(guān)政策制定內(nèi)部考核評(píng)價(jià)辦法，綜合考慮崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、技術(shù)能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和患者滿(mǎn)意度等，考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員薪酬掛鉤。特別強(qiáng)調(diào)，合理確定內(nèi)部薪酬結(jié)構(gòu)，注重醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定收入和有效激勵(lì)，進(jìn)一步發(fā)揮薪酬制度的保障功能，充分體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益屬性。

黨中央國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》明確要求，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)能力提升。規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為，推行處方點(diǎn)評(píng)制度，促進(jìn)合理用藥。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部專(zhuān)業(yè)化、精細(xì)化管理，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^。改革現(xiàn)行科室和個(gè)人核算方式，完善激勵(lì)相容、靈活高效、符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度，健全績(jī)效考核分配制度。

影響醫(yī)生薪酬待遇提升的制約因素有哪些？

鑒于公立醫(yī)院事業(yè)單位的公益屬性，醫(yī)生薪酬大幅度提升受多方面因素的影響和制約，主要制約因素包括以下“5大難”。

第一難，薪酬水平確定難。醫(yī)院同屬行政事業(yè)單位，給醫(yī)院確定了薪酬水平，其他行政事業(yè)單位就難辦，所以說(shuō)，醫(yī)院薪酬水平到底是行政事業(yè)單位的3倍還是5倍，也讓主管部門(mén)難辦。

第二難，薪酬總量管理難。醫(yī)院?jiǎn)T工身份差異很大，有編內(nèi)享受財(cái)政補(bǔ)助的員工，有編內(nèi)不享有財(cái)政補(bǔ)助的員工，有編外的，也有勞務(wù)的，還有特聘的專(zhuān)家教授，導(dǎo)致薪酬總量確定難。

第三難，薪酬內(nèi)部分配難。薪酬分配難就難在績(jī)效難，難于上青天，內(nèi)部分配比值關(guān)系如何確定，讓許多醫(yī)院很難辦。醫(yī)生待遇提高，護(hù)理、醫(yī)技、藥劑、醫(yī)輔、行后待遇如何確定，在公立醫(yī)院中最難的也是合理分配關(guān)系確定難。

第四難，財(cái)政補(bǔ)助落實(shí)難。薪酬制度改革最大的難點(diǎn)，在于誰(shuí)出錢(qián)？要解決薪酬經(jīng)費(fèi)來(lái)源，財(cái)政能不能足額補(bǔ)助醫(yī)生的薪酬？估計(jì)優(yōu)點(diǎn)難。

第五難，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)價(jià)到位難。 面對(duì)人口老齡化加速和醫(yī)?；鸬挠邢扌裕谒幤泛牟牧慵映珊歪t(yī)保支付改革的大背景下，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整一下子到位難，都制約著醫(yī)生薪酬待遇的提高。

第六難，醫(yī)院虧損難。面對(duì)疫情影響和沖擊，醫(yī)院虧損面持續(xù)擴(kuò)大，特別是面對(duì)健康中國(guó)行，從醫(yī)療為中心向健康為中心轉(zhuǎn)型，醫(yī)院經(jīng)濟(jì)緊張“過(guò)緊日子”成為新常態(tài)，大幅提高醫(yī)生待遇醫(yī)院需要有錢(qián)。

醫(yī)生薪酬待遇提高的出路在哪里？

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)規(guī)律使然，醫(yī)生要提高待遇需要“錢(qián)”，錢(qián)從患者口袋中來(lái)，還是從醫(yī)保部門(mén)來(lái)，還是從財(cái)政部門(mén)來(lái)，還是從醫(yī)療收費(fèi)中來(lái)。最捷徑的途徑是從患者口袋中來(lái)，看病貴引發(fā)的醫(yī)患關(guān)系緊張?zhí)幱谂R界邊沿；全民醫(yī)保制度的給醫(yī)院帶來(lái)的紅利，隨著人口老齡化加速，醫(yī)保DRG/DIP支付改革及飛檢，導(dǎo)致紅利逐步消失；等靠要財(cái)政補(bǔ)助，隨著疫情影響，各地財(cái)政收入下降，等財(cái)政補(bǔ)助提高醫(yī)生待遇希望很渺茫；剩下的只有調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，就是調(diào)整了，也不可能調(diào)整到位，醫(yī)務(wù)人員價(jià)值很難全面體現(xiàn)。

醫(yī)生薪酬待遇提高的出路在哪里？“開(kāi)源與節(jié)流”并重，加強(qiáng)精益運(yùn)營(yíng)管理，一切全靠努力。

開(kāi)源：圍繞公益性做好基本醫(yī)療保民生，圍繞市場(chǎng)健康醫(yī)療需求，放開(kāi)搞活特需醫(yī)療服務(wù)。節(jié)流：成本為王時(shí)代到來(lái)，精打細(xì)算，堵塞跑冒滴漏，尋求降低成本的途徑。

公立醫(yī)院公益性使然，應(yīng)該成為培養(yǎng)醫(yī)生的搖籃和基地，讓醫(yī)生有合理的待遇，過(guò)上有尊嚴(yán)的生活。未來(lái)醫(yī)生薪酬待遇主要實(shí)行以崗定責(zé)、以崗定薪、責(zé)薪相適、考核兌現(xiàn)。

醫(yī)生要想提高待遇，就需要有高學(xué)歷、高職稱(chēng)、技術(shù)精湛、好的工作業(yè)績(jī)和貢獻(xiàn)。

相信醫(yī)生的薪酬結(jié)構(gòu)也會(huì)逐步發(fā)生變化，穩(wěn)定收入占比越來(lái)越高，績(jī)效變動(dòng)部門(mén)比例越來(lái)越低，應(yīng)為激勵(lì)過(guò)度會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

來(lái) 源 | 秦永方醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)經(jīng)濟(jì)研究

作 者 | 秦永方

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