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MAO-BI在帕金森病全程管理策略中的地位

2013-11-29 11:08 閱讀:4154 來源:帕金森病 作者:江* 責(zé)任編輯:江帆
[導(dǎo)讀] 由衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司贊助召開了“第一屆衛(wèi)材帕金森病論壇”,會(huì)議由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳生弟教授任主席,北京醫(yī)院陳海波教授和首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院陳彪教授發(fā)表學(xué)術(shù)報(bào)告,國內(nèi)多位神經(jīng)領(lǐng)域?qū)<夜簿勰暇?,共同探討帕金森?。≒D)診斷

  由衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司贊助召開了“第一屆衛(wèi)材帕金森病論壇”,會(huì)議由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院陳生弟教授任主席,北京醫(yī)院陳海波教授和首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院陳彪教授發(fā)表學(xué)術(shù)報(bào)告,國內(nèi)多位神經(jīng)領(lǐng)域?qū)<夜簿勰暇?,共同探討帕金森?。≒D)診斷和治療最新進(jìn)展。

  復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科丁正同教授和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院周海燕博士還同與會(huì)者分享了選擇性單胺氧化酶B抑制劑(MAO-BI)司來吉蘭用于早期PD和青年帕金森綜合征的病例,多角度展示了司來吉蘭在PD治療全程兼顧癥狀與保護(hù)性治療的重要作用。

  重新認(rèn)識(shí)MAO-BI在PD治療中的地位

  陳海波教授介紹,MAO-BI是PD治療藥物中的一個(gè)獨(dú)特類別。MAO-B是多巴胺在腦內(nèi)分解代謝的關(guān)鍵酶之一。人體MAO-B水平隨年齡的增加而逐漸增加;PD患者的MAO-B水平也比同齡非PD患者高約25%。

  使用MAO-BI治療PD,不僅可減少多巴胺降解、促進(jìn)多巴胺的合成和釋放、增加腦內(nèi)多巴胺的水平、改善PD的癥狀,更重要的是,MAO-BI具有很強(qiáng)的抗氧化作用,基礎(chǔ)研究和臨床研究均提示其具有神經(jīng)保護(hù)作用。

  MAO-BI的指南地位MAO-BI以相對(duì)充分的神經(jīng)保護(hù)證據(jù)成為國內(nèi)外權(quán)威指南推薦的PD保護(hù)性治療用藥。2009版《中國PD治療指南》指出,原則上,PD一旦診斷就應(yīng)及早予以保護(hù)性治療,目前臨床上作為保護(hù)性治療的藥物主要是MAO-BI。

  美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)2002版《PD初始治療指南》推薦,司來吉蘭可先于多巴胺能藥物用于PD早期癥狀治療(Ⅱ級(jí)證據(jù),A級(jí)推薦)。

  歐洲神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)聯(lián)盟2013版相關(guān)指南和英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)2006版相關(guān)指南等也均對(duì)MAO-BI以高級(jí)別推薦。指南一致認(rèn)為,PD診斷后即應(yīng)使用MAO-BI,而在中晚期PD患者中,建議聯(lián)合其他藥物治療。

  MAO-BI的臨床研究 多項(xiàng)臨床研究證據(jù)表明,MAO-BI先于多巴胺能藥物用于早期PD治療,改善運(yùn)動(dòng)功能,延緩左旋多巴的使用。瑞典帕金森研究顯示,PD一旦診斷后即用司來吉蘭可延遲左旋多巴治療達(dá)4個(gè)月。

  新加坡的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究顯示,司來吉蘭長期治療可顯著延緩PD患者病情的H-Y分級(jí)進(jìn)展,使用超過3年獲益更明顯,而左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等無此獲益。

  另有研究顯示,PD診斷后即用司來吉蘭還可減緩左旋多巴加量,在60個(gè)月時(shí)與安慰劑組的左旋多巴用量幅度差距可達(dá)329 mg。與左旋多巴聯(lián)用的研究也發(fā)現(xiàn),司來吉蘭可減緩左旋多巴增量,且隨著治療時(shí)間的延長,左旋多巴用量減少更為顯著(圖1)。

  在晚期PD,薈萃分析顯示MAO-BI可改善UPDRS評(píng)分、改善運(yùn)動(dòng)功能和日常生活能力(ADL),并具有增加開期、減少關(guān)期等作用。

  MAO-BI可降低異動(dòng)癥風(fēng)險(xiǎn)。英國全球權(quán)威循證醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)Cochrane 2010年一項(xiàng)納入44項(xiàng)研究8436例患者的系統(tǒng)回顧則顯示,左旋多巴聯(lián)用MAO-BI不增加異動(dòng)癥[比值比(OR)0.94],副作用少,而其聯(lián)用多巴胺受體激動(dòng)劑和兒茶酚胺鄰甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑(COMTI)可增加異動(dòng)癥的發(fā)生(OR值分別為2.70和2.50)。

  MAO-BI對(duì)凍結(jié)步態(tài)的顯著療效也獲得了運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)的肯定和推薦(IA級(jí)證據(jù),B級(jí)推薦)。

  MAO-BI安全性良好陳海波教授指出,MAO-BI耐受性良好。飲食中的酪胺主要由MAO-A代謝,理論上存在的“奶酪反應(yīng)”在選擇性MAO-BI常規(guī)臨床用藥劑量治療中風(fēng)險(xiǎn)很低,無相關(guān)報(bào)道。

  PD藥物治療的全程管理策略

  陳彪教授指出,PD的發(fā)生是衰老、遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,當(dāng)前尚不能完全阻斷PD的發(fā)生,而在現(xiàn)有藥物治療下,隨著藥物應(yīng)用日久和疾病的進(jìn)展,患者會(huì)發(fā)生多種運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。

  因此,為推遲PD的發(fā)病,推遲殘疾的發(fā)生,改善患者健康,對(duì)PD患者需要全程管理,早發(fā)現(xiàn)、早保護(hù)、個(gè)體化治療是當(dāng)前PD管理的關(guān)鍵。

  早發(fā)現(xiàn) 通過對(duì)老年人的基因初篩(易感基因及家族史)可首先甄別出PD易感人群,進(jìn)而通過生物標(biāo)志物和分子影像學(xué)檢查等對(duì)臨床前癥狀進(jìn)行復(fù)篩等后,可鑒別出PD的高危人群和初期患者,甄別出高危人群,給予分子影像學(xué)檢查,最終鑒別出PD的高危人群和初期患者。

  研究顯示,在PD病程中,便秘、尿頻、嗅覺障礙、快動(dòng)眼睡眠行為障礙(RBD)、日間過度嗜睡、抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀可以不同時(shí)間早于運(yùn)動(dòng)癥狀發(fā)生。

  早保護(hù)

  早期兼顧癥狀及神經(jīng)保護(hù)給予治療可更有效延緩PD進(jìn)展。適合神經(jīng)保護(hù)性治療的人群包括高危人群(或臨床前患者)、可疑患者、早期尚未治療的患者、接受抗PD藥物治療的患者。

  在現(xiàn)有PD治療藥物中,MAO-BI神經(jīng)保護(hù)證據(jù)最充分,如司來吉蘭具有多重神經(jīng)保護(hù)機(jī)制,包括降低過氧化氫(H2O2)水平,提高超氧化物歧化酶2(SOD2)、H2O2酶(CAT)和谷胱甘肽活性,從而發(fā)揮抗氧化應(yīng)激作用,同時(shí),具有抑制多種毒素的神經(jīng)毒性、抑制突觸**白聚集、抗細(xì)胞凋亡、減少神經(jīng)細(xì)胞變性、神經(jīng)營養(yǎng)等多種機(jī)制,從而可能發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用。

  司來吉蘭的優(yōu)勢

  選擇性MAO-BI司來吉蘭具有充分的神經(jīng)保護(hù)證據(jù),可全程用于PD,改善PD癥狀,減少異動(dòng)癥的發(fā)生,從而全面抗擊PD(圖2)。

  PD病例分享與答疑

  丁正同教授分享的早期PD(H-Y分級(jí)為Ⅱ級(jí))合并RBD病例充分顯示了MAO-BI在早期PD中滿意的臨床療效?;颊呓邮芩緛砑m治療后半個(gè)月癥狀改善,偶在活動(dòng)時(shí)需加用半片左旋多巴,病情穩(wěn)定至今已3年余,仍能正常工作。

  在大會(huì)討論環(huán)節(jié),多位專家就PD的治療策略及司來吉蘭的臨床應(yīng)用進(jìn)行了深入探討。陳生第教授指出,PD早期部分患者對(duì)多巴絲肼不敏感,這些患者可換用金剛烷胺1片+司來吉蘭半片(bid),分別在早上八點(diǎn)半和下午兩點(diǎn)半左右服用,至少3/4以上的患者可見效。此外,對(duì)于部分步態(tài)障礙患者,司來吉蘭也有一定效果。

  對(duì)于PD患者服多種抗帕金森藥物出現(xiàn)**性低血壓的問題,陳生第教授指出,帕金森癥狀伴隨**性低血壓有3種可能:

 ?、僭l(fā)性**性低血壓;

 ?、诩易逍許hy-Drager綜合征(特發(fā)性直立性低血壓);

 ?、叟c使用抗帕金森藥物有關(guān)的**性低血壓。如果確認(rèn)與藥物有關(guān),在同時(shí)應(yīng)用多種藥物時(shí),多巴胺受體激動(dòng)劑引起低血壓更多,應(yīng)該首先減量或停用;如果仍不改善,則需要減量或停用MAO-BI;若仍不改善,則停用左旋多巴。

  帕金森綜合征患者能否使用MAO-BI治療?專家認(rèn)為,帕金森綜合征患者有繼發(fā)性的,也有疊加綜合征。繼發(fā)性帕金森綜合征應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行治療,疊加綜合征沒有特殊藥物治療,可以試用MAO-BI。

  小結(jié)

  PD是嚴(yán)重危害人類健康的一種常見的老年神經(jīng)退行性疾病。神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)于改善癥狀、延緩疾病進(jìn)展具有重要意義。選擇性MAO-BI司來吉蘭具有更為充分的神經(jīng)保護(hù)證據(jù),是目前PD全程治療中的重要選擇,也是中國和歐美多部權(quán)威指南高級(jí)別推薦的早期用藥和中晚期重要輔助用藥。


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